ЧУВАШСКИЙ ГОСУНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ГИПЕРТЕНЗИЯ, ВЫЗВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

МЕЖПРАВИТЕЛЬСТВЕННАЯ РОССИЙСКО-АМЕРИКАНСКАЯ КОМИССИЯ ПО ЭКОНОМИЧЕСКОМУ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ СОТРУДНИЧЕСТВУ ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ «ДОСТУПНОСТЬ КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

 ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

ЦНИИ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИН ЗДРАВА РФ

ПРОЕКТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА УНИВЕРСИТЕТСКОЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ КОРПОРАЦИИ /ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНЫХ СЛУЖБ (БЕТЕСДА, США)

АГЕНТСТВО США ПО МЕЖДУНАРОДНОМУ РАЗВИТИЮ ТВЕРСКАЯ ОБЛАСТЬ

СЕНТЯБРЬ 1999 Г.

 Клиническая проблема: Гипертензия, вызванная беременностью

Название документа: Клинико-организационное руководство для лечения женщин с гипертензией, вызванной беременностью

Этапы оказания помощи:

Женские консультации, палаты патологии беременности, родильные отделения с палатами интенсивной терапии

Предисловие

Разработка данного клинико-организационного руководства была проведена в рамках приоритетного направления Комитета здравоохранения “Доступность качественной медицинской помощи” Российско-Американской Межправительственной комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству. С российской стороны в сотрудничестве принимали участие Министерство здравоохранения Российской Федерации, Центральный научно исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (ранее НПО Медсоцэкономинформ) и Департамент здравоохранения Тверской области. Со стороны США работа выполнялась в сотрудничестве с Проектом по обеспечению качества Университетской исследовательской корпорации/Центра социальных служб (Бетеcда, штат Мэриленд, США) и Агентством по Политике и Исследованиям в Здравоохранении (AHCPR). Проект финансировался Агентством США по международному развитию (USAID).

 2. Список сокращений

АД – артериальной давление

ГВБ – гипертония, вызванная беременностью

Гл. врач – главный врач

ГППНТ-синдром – гемолиз, повышенное содержание энзимов печени и низкий уровень тромбоцитов

ЖК – женская консультация

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

КОР – клинико – организационное руководство

МКБ – Международная классификация болезней

ПИТ – палата интенсивной терапии

РДС – Респираторный дистресс-синдром

см. – смотри

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электорокардиография

 

3. Определения

HELLP – синдром, проявляющийся микроангиопатической гемолитической анемией, повышением концентрации печеночных ферментов в плазме, снижением числа тромбоцитов у беременных.

Аспирация – проникновение инородных тел, жидкости в дыхательные пути в результате их засасывания потоком вдыхаемого воздуха.

Витальные показатели – показатели функций организма, необходимые для продолжения жизни.

Генитальный инфантилизм – патологическое состояние, характеризующееся задержкой физического развития половых органов.

Гипертензия, вызванная беременностью (Гестоз) – общее название патологических состояний, возникающих при беременности, проявляющихся артериальной гипертензией, протеинурией, возможно и отечным синдромом, а при тяжелых формах - отеком мозга, судорогами.

Изосерологическая несовместимость матери и плода – конфликт, возникающий вследствие несовместимости по эритроцитарным антигенам (Rh-фактор, АВ0) у матери и плода.

Клиренс креатинина – скорость очищения крови от креатинина, диапазон в норме 70-152 мл/минуту.

Клонус – серия быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц, развивающихся при крайней степени повышения сухожильных рефлексов.

Корригирующая гимнастика – лечебная гимнастика, направленная на исправление той или иной патологии.

Лечебно-охранительный режим (полупостельный режим) – режим поведения больного, регламентирующий в соответствии с медицинскими показаниями ограничение физического и психического напряжения.

Лечебно-охранительный режим (постельный режим) – режим поведения больного, регламентирующий в соответствии с медицинскими показаниями исключение физического напряжения и психологический покой.

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу – расстройство системы кровообращения, обусловленное нарушениями высших уровней нервной регуляции сосудистого тонуса, приводящее к повышению артериального давления.

Полипрагмазия – одновременное (и порой необоснованное) назначение множества лекарственных средств.

Преэклампсия – тяжелая форма гестоза, характеризующаяся стабильной гипертензией, протеинурией и начальными симптомами отека головного мозга (головная боль, расстройства зрения, болями в эпигастрии, рвотой).

Признак Хвостека – патологический рефлекс в виде сокращения мышц лица в ответ на удар молоточком в области прохождения лицевого нерва, как признак повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (например, при гипомагниемии).

Протеинурия – наличие белка в моче.

Родоразрешение искусственное – инструментальное, медикаментозное, ручным способом завершение беременности или родового акта после 28 недельного срока гестации.

Стресс плода – состояние напряжения реактивности плода.

Тиреотоксикоз – патологическое состояние, обусловленное поступлением чрезмерного количества гормонов щитовидной железы в кровь.

Эклампсия – форма гестоза, характеризующаяся развитием судорог.

Экстрагенитальная патология – патология, не связанная непосредственно с заболеваниями половых органов.

Электронный мониторинг плода – динамическое слежение за состоянием плода путем непрерывной регистрации сердечной деятельности с помощью биомонитора.

Эндокринопатии – общее название нарушений функции желез внутренней секреции.

Эпилепсия – заболевание, обусловленное поражением головного мозга, проявляющееся повторными судорогами или их эквивалентами (абсансы, тики).

 

4. Введение

 4.1 Общие положения

Данное клинико-организационное руководство – один из практических результатов демонстрационного проекта по управлению качеством. Руководство описывает клинические и организационные аспекты родовспоможения женщинам с гипертензией, вызванной беременностью. Данное руководство является неотъемлемой частью всего процесса улучшения качества, который включает:

• Планирование проекта по улучшению качества в определенной области здравоохранения

• Определение участников - выбор ЛПУ для участия в проекте и формирование команд

• Обучение теории и практики обеспечения качества, навыкам работы в команде и клиническим аспектам ГВБ

• Описание существующей системы оказания медицинской помощи по ГВБ с использованием данных доказательной медицины

• Описание существующей практики лечения ГВБ

• Разработка клинико-организационного руководства

• Расширение функциональных и организационных возможностей системы по применению клинико-организационного руководства по оказанию медицинской помощи беременным с ГВБ

• Создание соответствующего набора индикаторов для осуществления мониторинга улучшения качества

• Апробирование новой системы оказания медицинской помощи и внесение дальнейших изменений.

• Мониторинг индикаторов качества по ходу выполнения проекта

Опыт разработчиков руководства показывает, что только разработка клинико-организационных руководств не приведет к улучшению качества. Улучшение качества включает весь процесс усовершенствований системы, в том числе – разработку, внедрение в практику и усовершенствование клинико-организационного руководства. Авторы рекомендуют обращать особое внимание на вопросы адаптации, распространения и внедрения в практику клинико-организационного руководства при широкомасштабных мероприятиях по улучшению качества медицинской помощи. Содержание руководства соответствует имеющимся данным доказательной медицины в области теории, клиники и организации медицинской помощи женщинам с ГВБ на момент разработки этого документа. Руководство отвечает существующим организационным, технологическим, культурным и другим условиям Тверской области, где оно было разработано.

 4.2 Цель разработки и внедрения руководства

Одной из важнейших задач, стоящих перед органами управления здравоохранением Тверской области является проблема ГВБ (гестозов), особенно тяжелых клинических форм, вопросы их профилактики и лечения.Гестозы беременности вызывают наибольшее число осложнений, таких как артериальная гипертензия, преэклампсия и эклампсия, а так же служат причиной рождения недоношенных детей, высоких показателей перинатальной смертности, рождения значительного числа новорожденных с нарушением адаптации. Ведение беременных женщин с гестозами, лечение, повторные госпитализации, осложненные роды, высокая доля недоношенных и больных детей при данной патологии требуют значительных экономических затрат в акушерстве и неонатологии. Кроме того, гестозы могут быть причиной материнских смертей. За 1997 год доля гестозов составила – 18,1%, в том числе тяжелых форм – 4,3%, за 6 месяцев 1998 года (соответственно) – 16,3% и – 3,2%.

Целью разработки организационно-клинического руководства является создание новой модели профилактики и лечения ГВБ. Имеющиеся достижения и недостатки организации оказания медицинской помощи для лечения этого состояния в области были тщательно изучены и проанализированы с помощью экспертов и консультантов, как из России, так и зарубежных. Разработанное клинико–организационное руководство является основополагающим документом оказания медицинской помощи на всех этапах. В основу данного руководства положены принципы доказательной медицины, а так же имеющиеся в настоящий момент технологические и финансовые возможности здравоохранения области.

 4.3 Методика разработки руководства.

В основу разработки клинико-организационного руководства разработчиками был положен принцип использования данных доказательной медицины. Поэтому статьи, учебные пособия, публикации и другие источники информации, использованные при создании руководства, отбирались в соответствии со степенью их доказательности И это особенно важно для российской системы здравоохранения, у которой были и остаются трудности в получении полной и современной информации. В связи с этим Министерство здравоохранения Российской Федерации в последнее время уделяет большое внимание использованию доказательной медицины в практике. Настоящая работа базируется на принципах непрерывного улучшения качества Пола Баталдена (Paul Batalden). Этот метод предполагает интеграцию клинических знаний по проблеме со знанием теории улучшения как мощного средства непрерывного улучшения качества в здравоохранении. Клинико-организационное руководство было разработано как неотъемлемая часть и один из результатов проекта по улучшению качества. При этом были использованы принципы, применяемые в работе проектов по улучшению процессов. Они включают системный подход, работу в команде, сосредоточенность на потребностях пациента и научную методологию познания. Основываясь на этой методике и принципах управления качеством, д-р Рашад Массуд (Rashad Massoud) (Проект по обеспечению качества Университетской исследовательской корпорации/Центра социальных служб) разработал изначальную методику, использованную и развитую в сотрудничестве с российскими коллегами в этой работе. Основные этапы данной методики состоят в следующем:

1) изучить существующую систему оказания медицинской помощи;

Команда медицинских работников, вовлеченных в обсуждаемый процесс оказания медицинской помощи, подробно разбирает существующие организацию системы и процесс оказания помощи. Члены команды обсуждают и согласовывают свое понимание процесса. К концу этого этапа они составляют подробный алгоритм (или несколько алгоритмов) для иллюстрации процесса и системы, в рамках которой он осуществляется в настоящее время

2) на каждом этапе процесса оказания медицинской помощи четко определить клиническое содержание проблемы (если она существует);

Команда тщательно разбирает процесс оказания медицинской помощи и на каждом этапе четко определяет клиническую составляющую каждого этапа. Клиническое содержание может быть представлено во многих формах: клинические определения, критерии постановки диагноза, алгоритмы принятия решений по различным клиническим вопросам, клинические руководства, и т.д. Описание клинического содержания должно соответствовать этапам, отображенным в построенных на первом этапе алгоритмах. Для этапов, по которым невозможно достичь соглашения о клинической информации по причине ее отсутствия или использования различных критериев различными профессионалами, необходимо делать соответствующие пометки.

3) собрать литературные данные доказательной медицины по клинической проблеме;

Готовится обзор литературы и материалов доказательной медицины по клиническим аспектам. Затем материалы представляются на семинаре для обсуждения. Члены команды разработчиков совместно с экспертами обсуждают определения, основные понятия, данные доказательной медицины по результатам использования различных клинических технологий в мире. Команда высококвалифицированных экспертов по терапии, кардиологии и организации института врачей общей практики из России и США поддержали эту клиническую часть разработки клинико-организационного руководства. А эксперты по обеспечению качества медицинской помощи оказывали поддержку всему процессу разработки клинико-организационного руководства и увязывания клинического и организационного аспектов новой системы оказания медицинской помощи.

4) обновить клиническое содержание руководства в соответствии с новыми знаниями по доказательной медицине;

Команда проекта возвращается к обсуждению существующих систем и процессов и пересматривает их в свете новых данных, обсужденных на семинаре. Цель данного этапа – решить, какой клинический аспект нуждается в изменении или обновлении, чтобы соответствовать технологиям, обеспечивающим лучшие результаты. Изменения в клиническом содержании обсуждаются и пересматриваются в свете понимания реально существующей системы здравоохранения. Данный этап, возможно, самая трудная часть работы, поскольку она предполагает изменение существующей клинической практики. Именно поэтому очень важно включение в команду всех заинтересованных сторон: врачей общей практики, их медсестер, специалистов поликлиники и диагностического центра, организаторов здравоохранения и руководителей, которые будут отвечать за обеспечение изменений в клинической практике. Команда принимает решение о необходимых изменениях существующей клинической практики. Возможно издание соответствующих инструкций и приказов.

5) внести изменения в систему оказания медицинской помощи для обеспечения возможности выполнения новой клинической технологии;

Организация оказания медицинской помощи и ее изменение также пересматривается по мере внесения клинических изменений. Цель данной работы - изменение существующей системы таким образом, чтобы появилась возможность внедрить в практику новое клиническое содержание. На первый взгляд, этот подход может показаться очень простым. Однако в реальной жизни, в какой степени команда может принять решение о том, что может быть изменено, а что останется без изменений в системе оказания медицинской помощи, представляет гораздо более трудный вопрос. Для решения этого вопроса требуется проводить постоянные обсуждения и переговоры между членами команды и руководством. К концу данного этапа разрабатываются новые алгоритмы с приложениями, описывающими обновленный клинический материал.

6) разработать индикаторы для проверки изменений в клинической практике и в системе оказания медицинской помощи;

Клинико-организационные руководства вместе с другими составляющими работы являеются неотъемлемой частью улучшения качества медицинской помощи. Разработка индикаторов качества представляет одну из частей этого процесса и позволяет нам проводить мониторинг изменений процессов и результатов. Как только новые клинико-организационные руководства и система оказания медицинской помощи разработаны, индикаторы разрабатываются таким образом, чтобы они отражали важные изменения в новой системе оказания медицинской помощи и ее клиническом содержании.

4.4 Предназначение и область применения руководства

Данное организационно-клиническое руководство предназначено для совершенствования медицинской помощи беременным женщинам с ГВБ и четкой регламентации действий медицинского персонала на разных этапах оказания медицинской помощи.

4.4.1 Клиническое описание предмета руководства

Гипертонические расстройства у беременных являются основной причиной материнской заболеваемости и смертности. Осложнения гипертонических расстройств у беременных постоянно значатся в ряду главных причин материнской смертности практически во всех развитых странах мира.

Классификация

МКБ–10 содержит следующую классификацию гипертонических расстройств,

вызванных беременностью. См. табл. 4.1.

Табл.4.1 Классификация гипертонических расстройств, вызванных беременностью, согласно МКБ–10.

О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

Легкая преэклампсия [нефропатия легкой степени]

О.14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

О14.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести

О14.1 Тяжелая преэклампсия

О14.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная

О15 Эклампсия

Повышение у беременных систолического давления на 30 мм рт.ст., а диастолического на 15 мм рт.ст. от исходного уровня является патологией. Этот критерий гипертонии можно использовать в том случае, если известен исходный уровень артериального давления – до начала беременности или до 16 недели беременности. Если нет, тосуществует общее соглашение, что артериальное давление выше 140/90 мм рт.ст. является патологическим., Поскольку при измерении артериального давления зачастую можно отметить временное повышение давления даже у практически здоровых людей, диагноз гипертонии у беременных ставится в тех случаях, когда оно зафиксировано хотя бы дважды в течение шести часов. Рекомендуется измерять артериальное давление в положении сидя, при этом для фиксации диастолического давления используется пятый (затухающий) тон Короткова.

 Преэклампсия

Диагноз преэклампсии ставится на основании наличия патологического отека (рук и лица), гипертонии и протеинурии. Отеки не всегда являются важным диагностическим признаком преэклампсии; гидростатические отеки нижних конечностей могут часто наблюдаться при нормальной беременности. Гипертония - это единственный важный диагностический признак преэклампсии. Существует мнение, что сочетание гипертонии и протеинурии является достаточным для диагностики преэклампсии. Если имеются изолированные гипертензия или протеинурия, то необходимо проводить дифференциальную диагностику между преэклампсией и экстраганитальной патологией, существовавшей до беременности. Также должна сохраняться настороженность по поводу дифференциальной диагностики ГВБ и «чистых» отеков беременных (МКБ-10 – О12), которые имеют другие этиологию, патогенез и нуждаются в принципиально иной терапии. Преэклампсия делится на легкую, среднюю и тяжелую форму в зависимости от степени повышения давления и степени протеинурии (Табл. 4.2). Помимо признаков повышенного давления и протеинурии в Техническом бюллетене Американского колледжа акушеров и гинекологов для тяжелой формы преэклампсии были определены следующие признаки, которые помогают установить степень тяжести болезни и отделить тяжелую степень от легкой и средней. Признаки тяжелой преэклампсии:

1. Олигурия (менее, чем 500 мл/24 час)

2. Нарушение сознания, головная боль, скотомы и другие проявления нарушения зрения (“пелена перед глазами”).

3. Отек легких или цианоз.

4. Боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота.

5. Значительные нарушения функции печени.

6. Значительная тромбоцитопения.

7. Гемолиз в мелких кровеносных сосудах.

8. Повышенный уровень креатинина в сыворотке крови.

9. Задержка внутриутробного развития плода или маловодие.

 

Эклампсия

Эклампсия определяется как присоединение экламптических эпилептических припадков (судорог) как к легкой, так и к тяжелой форме преэклампсии. Больные с тяжелой формой преэклампсии имеют очень высокий риск развития припадков, в то время, как только 25% больных с эклампсией имели легкую форму преэклампсии до присоединения припадков. В целом, у 25% больных эклампсией припадки развились перед родами, у 50% - во время родов и у 25% - после родов.

 

Табл. 4.2. Критерии гипертензии, вызванной беременностью (ГВБ) (О13 – О15 по МКБ–10).

Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (О13)

Артериальное давление выше или равно140/90, но менее 160/110, дважды измеренное (второй раз - через 6 часов отдыха). Или повышение систолического давления более чем на 30 мм рт.ст., а диастолического более чем на 15 мм рт.ст. от исходного (исходным считается давление измеренное до 16 недель гестации). Нет отеков лица и рук, суточная протеинурия менее 0,3 грамма.

 

Гипертензия, вызванная беременностью, со значительной протеинурией.

Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести (014.0)

 

Артериальное давление выше или равно140/90, но менее 160/110, измеренное через 6 часов отдыха. Или повышение систолического давления более чем на 30 мм рт.ст., а диастолического более чем на 15 мм рт.ст. от исходного (исходным считается давление измеренное до 16 недель гестации). Протеинурия более 0,3 г, но менее 5 г в сутки. Отеки лица и рук могут быть.

Гипертензия, вызванная беременностью, со значительной протеинурией.

Тяжелая преэклампсия (014.1)

Артериальное давление выше или равно 160/110, измеренное через 6 часов отдыха. Или повышение систолического давления более чем на 30 мм рт.ст., а диастолического более чем на 15 мм рт.ст. от исходного (исходным считается давление измеренное до 16 недель гестации). Протеинурия более 5 г в сутки. Отеки лица и рук могут быть.

Эклампсия (О15)

Наличие судорожных припадков, тонико-клонические судороги, ассоциируемые с преэклампсией.

 

Хроническая гипертония

Диагноз хронической гипертонии ставится тем больным, у которых гипертония наблюдалась или до беременности, или же первые факты повышения давления отмечались до 16 недель беременности. Эти больные могут иметь любую из болезней, при которых наблюдается повышение давления, включая собственно артериальную гипертензию, острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, коллагенозы, особенно системную красную волчанку. Нередко психологический стресс во время беременности может привести к активизации болезней сосудов или почек, бывших до этого в невыраженной (доклинической) стадии. В таких ситуациях бывает крайне трудно поставить диагноз: гипертонии, вызванной беременностью (преэклампсии), или ухудшения течения хронической гипертонии.

 

Хроническая гипертония с присоединенной преэклампсией (сочетанный гестоз)

Преэклампсия может присоединиться к хронической гипертонии. В большинстве случаев, когда уже имеется гипертония или расстройства деятельности почек, даже в невыраженном виде, во время беременности происходит их активизация. Настороженность по поводу присоединения преэклампсии следует сохранять для тех больных, у которых значительное повышение давления и протеинурия развились в начале беременности.

 

Поздняя и транзиторная гипертония

Она также называется плодной (гестационной) гипертонией. Этот гипертонический синдром наблюдается во второй половине беременности, в течение родов или в течение 48 часов после родов без значительной протеинурии (менее, чем 0,3 г в сутки). Особенно трудно отдифференцировать это состояние от преэклампсии. Диагноз может быть поставлен только ретроспективно, если беременность была осложнена гипертонией без протеинурии. Даже в этом случае вначале следует исключить болезни почек.

 HELLP синдром

Этот тяжелый вариант преэклампсии ассоциируется с гемолизом, повышением печеночных ферментов и низким уровнем тромбоцитов. По контрасту с большинством типичных больных преэклампсией, к развитию данного синдрома более склонны повторнородящие, старше 25 лет, имеющие менее, чем 36 недель беременности. У 20% больных гипертония может отсутствовать, у 30% - имеется небольшой подъем давления и у 50% - наблюдается тяжелая гипертония.

 Преэклампсия/эклампсия

Патофизиология

Хотя нет единых взглядов на этиологию гипертонии, вызванной беременностью, тем не менее доказано, что основные патофизиологические аномалии при ГВБ в целом ведут к сужению артериол и их спазму. Повышение артериального давления может быть вызвано либо повышением минутного сердечного выброса, либо повышением резистентности сосудов. Минутный сердечный выброс у нелеченных беременных с преэклампсией и эклампсией незначительно отличается от такового у женщин с нормальной беременностью в последнем триместре. В то время, как резистентность сосудов у первой категории значительно повышена.  Объем почечного кровотока и уровень клубочковой фильтрации у больных с преэклампсией и эклампсией значительно ниже, чем у женщин с нормальной беременностью в соответствующем периоде. Снижение почечного кровотока связано с сужением афферентных артериол. Это приводит к нарушению клубочковых мембран, в результате чего повышается их проницаемость для белка. Сужение сосудов почек и снижение клубочковой фильтрации приводят также к олигурии. В нескольких исследованиях, в которых изучалась гемодинамика сосудов головного мозга, было показано, что резистентность сосудов головного мозга всегда выше у больных преэклампсией и эклампсией. У больных с гипертонией без судорожного синдрома церебральный кровоток может оставаться в пределах нормы, как результат феномена авторегуляции. У больных с судорогами церебральный кровоток и оксигенация значительно снижены по сравнению с таковыми у женщин с нормальной беременностью. Также в некоторых исследованиях было показано, что у больных с преэклампсией был снижен маточно-плацентарный кровоток, а резистентность сосудов повышена.

Патология и патогенез Для преэклампсии и эклампсии первоначально характерны три главных патологических очага: 1) кровоизлияния и некроз во многих органах, вероятно, связанных с сужением артериол; 2) эндотелиоз клубочковых капилляров; 3) отсутствие децидуализации спиральных артерий сегментов миометрия. Кратковременный (1 час) спазм артериол может вызвать гипоксию и некроз чувствительных клеток паренхимы. Более длительный спазм (3 часа) может вызвать инфаркт в жизненно важных органах, таких как печень, плацента, гипофиз и головной мозг. В печени могут наблюдаться перипортальный некроз и кровоизлияния, более редким осложнением является субкапсулярная гематома. В головном мозге могут наблюдаться мелкие очаги кровоизлияний и некроза. При офтальмологическом обследовании можно наблюдать спазм сосудов сетчатки. Считается, что кровоизлияния в сетчатку являются крайне опасным признаком, поскольку это может свидетельствовать о подобных проявлениях в других жизненно важных органах.  Типичное поражение почек при преэклампсии/эклампсии - это эндотелиоз клубочковых капилляров. Это нарушение проявляется набуханием эндотелия клубочковых капилляров и отложением фибриноидных частиц на и под эндотелиальными клетками. В микроскопе с небольшим увеличением отмечается увеличение диаметра клубочков с выбуханием гломерулярных окончаний в шейку проксимальных канальцев и различные степени набухания эндотелиальных и мезангиальных клеток. Маточно-плацентарная патология при преэклампсии/эклампсии характеризуется отсутствием децидуализации спиральных артерий сегментов миометрия. Инвазия тромбопластов приводит к замене мышечных и эластичных волокон спиральных артерий на фибриноидную и фиброзную ткань, в результате чего происходит расширение извилистых канальцев, проходящих сквозь миометрий. При преэклампсии эти изменения в большей степени ограничены децидуальными сегментами сосудов и могут приводить к поражению диаметра спиральных артерий сегментов миометрия (уменьшение на 60%). Вероятность инфаркта плаценты повышается почти у всех беременных с гипертонией.

Клинические и лабораторные признаки  Многие клинические и лабораторные признаки преэклампсии и эклампсии могут быть объяснены спазмом сосудов.

Чувствительность к ангиотензину  Одним из ранних признаков развития преэклампсии является снижение эффективной прессорной дозы ангиотензина-2. При нормальной беременности количество ангиотензина, необходимого для повышения диастолического давления на 20 мм рт.ст., увеличивается, в то время, как у больной, предрасположенной к преэклампсии эффективная прессорная доза снижается.

Увеличение веса и отеки  Аномальное увеличение веса и отеки наблюдаются рано и отражают задержку жидкости в организме. Это связано с повышением проницаемости капилляров, которая приводит к оттоку воды из кровеносной системы в межклеточное пространство. Излишний вес и отеки, особенно, если последние локализованы на нижних конечностях, не могут являться достоверным диагностическим критерием преэклампсии. Отеки на лице и руках в большей степени говорят о преэклампсии, хотя сами по себе еще недостаточны для окончательного диагноза.

Повышение артериального давления  Следующим,, зачастую определяющим признаком, является повышение артериального давления, особенно диастолического, поскольку оно в большей степени отражает изменение резистентности периферических сосудов, чем систолическое давление. В предродовом периоде изменения давления могут наблюдаться от нескольких дней до недель после проявления патологической задержки воды в организме.  Протеинурия  Протеинурия входит в классическую клиническую триаду признаков преэклампсии. В предродовом периоде данный признак может проявляться в течение нескольких дней или недель после начала гипертонии. Если болезнь впервые проявилась во время родовых схваток или непосредственно после родов, она (протеинурия) может проявляться лишь в течение нескольких часов, а иногда и минут. Протеинурия при преэклампсии/эклампсии может быть объяснена на основе сужения афферентных артериол с повышение проницаемости клубочков для белка.

Функция почек  Обычно только на стадии вовлечения почек, клинически обозначенной как протеинурия, можно говорить об изменении их функции. Ранним проявлением этого может быть повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Клиренс креатинина может понижаться, а уровень азота мочевины в крови – повышаться. Гематокрит также может повышаться, отражая относительную гиповолемию. Поражение почек может вызвать значительную олигурию и выраженную почечную недостаточность.

Функции печени и плаценты  В печени спазм сосудов может вызвать местные геморрагии и инфаркты. В это же время обычно наблюдается повышение уровня ферментов в сыворотке крови. Может наблюдаться тромбоцитопения и распространенная внутрисосудистая коагулопатия, отражающая повышение деструкции тромбоцитов, что входит в HELLP синдром. Спазм маточно-плацентарных сосудов приводит к инфаркту плаценты, который может стать обширным и привести к кровоизлиянию и отслойке плаценты. Косвенным доказательством уменьшения маточно-плацентарного кровотока является повышение случаев инфаркта плаценты и замедления внутриутробного развития плода.

Признаки поражения ЦНС  Нарушения зрения, такие как “пелена перед глазами”, пятна, скотомы отражают степень спазма сосудов сетчатки. Гиперрефлексия - особенно тревожный признак вовлечения ЦНС, он может служить предвестником угрозы судорог, связанных со спазмом сосудов головного мозга и гипоксией.

Диагноз и оценка  При сборе анамнеза особенное внимание должно быть уделено любым проявлениям гипертонии и протеинурии (отдельно или вместе), имевшим место во время предыдущих беременностей, либо до беременности. Рекомендуется проанализировать соответствующие истории болезни. В течение первого физикального обследования особое внимание следует уделить офтальмоскопическому обследованию с обязательной регистрацией основных данных. Измерение артериального давления на обеих руках позволяет выявить начальные проявления сосудистой дистонии, а также иногда и коарктацию аорты. При подозрении и с целью постановки диагноза больную можно отнести к одной из двух групп: предположительно с хронической гипертонией или с преэклампсией. К первой группе с хронической гипертонией будет отнесено большинство повторно беременных женщин, у которых уже отмечались явления гипертонии в анамнезе и тех, у кого гипертония развилась раньше 16-й недели беременности. Табл. 4.3 отражает основные исследования, рекомендованные для больных, которые отнесены в группу хронической гипертонии. Табл. 4.4 отражает основные исследования, необходимые для диагностики преэклампсии.

 

Табл. 4.3. Первая лабораторная оценка больной с хронической гипертонией

Кровь

Моча

Другие

Электролиты

Азот мочевины

Креатинин

Антиклеточные антитела

Осадок

Культура (бактериологический посев)

Суточный белок

Суточный креатинин

Электрокардиограмма

Акушерское ультразвуковое обследование

Измерение кровотока в пуповине цветным Допплеровским методом

 

Табл. 4.4. Первичная лабораторная оценка больной с преэклампсией

Кровь

Моча

Другие

Электролиты

Азот мочевины

Креатинин

Антиклеточные антитела Исследование функции печени

Общий анализ крови и количество тромбоцитов

Осадок

Культура (бактериологический посев)

Суточный белок

Суточный креатинин

Акушерское ультразвуковое обследование

Измерение кровотока в пуповине цветным Допплеровским методом

Тесты на благополучие плода: нестрессовый тест, биофизический профиль, измерение кровотока в пуповине цветным Допплеровским методом

 

Хотя у ряда женщин некоторые из этих тестов приведут к нормальным результатам, установление нормы или аномалии, на как можно более ранних стадиях, очень эффективно для последующего лечения болезни.

 

Лечение гипертонических расстройств при беременности

Транзиторная гипертония не требует специального лечения, если достаточно надежно доказано, что это не нарастающая преэклампсия. К сожалению, доказать это не всегда возможно, даже если применяются сложные сывороточные маркеры в условиях научно-исследовательских учреждений. За женщинами, у которых в позднем периоде беременности возникла гипертония, должно осуществляться пристальное наблюдение с целью не пропустить развитие преэклампсии, т.к. по данным некоторых исследователей у четверти беременных с транзиторной гепертонией развивалась преэклампсия.Ведение беременности, осложненной хронической гипертонией, имеет перед собой несколько задач: контроль за артериальным давлением для профилактики ранних осложнений гипертонии у матерей, профилактика внутриутробной смерти плода в связи с маточно- плацентарной недостаточностью и раннее распознавание эклампсии, риск которой у этих женщин высок. Рождение плода при наличии преэклампсии проводится с медицинской помощью. Выбор времени для родов является трудным решением с учетом преждевременности родов, часто требующим тщательной оценки риска для матери и плода. К сожалению, непредсказуемый риск прогрессирования болезни в кризисной ситуации делает точную оценку такого риска невозможной. Однако, полезно помнить, что вероятность недоношенных младенцев выжить увеличивается примерно на 2% за каждую неделю гестации после 32 недель. При доношенной беременности (или недоношенной беременности, но при которой зрелость легких плода была доказана амниоцетезом) срочное родоразрешение почти всегда показано, поскольку выжидательное ведение беременных с тяжелым заболеванием чревато печальным исходом для матери и ребенка. Ведение родов через естественные родовые пути или путем кесарева сечения является вопросом выбора при клинической оценке состояния матери и плода. Показания для досрочного родоразрешения путем кесарева сечения при отсутствии условий для разрешения естественным путем обусловлены серьезной угрозой жизни матери и плода. Если состояние матери и плода позволяют провести роды через естественные родовые пути, то следует провести подготовку шейки матки с помощью простагландина Е2 (препидил) с последующей амниотомией и родовозбуждением окситоцином и/или простогландинами. Беременность, осложненная хронической гипертонией и преэклампсией, связана с риском внутриутробной гибели плода, и поэтому требует дородовой оценки состояния плода. Приемлемой стратегией является использование теста на отсутствие стресса у плода и индекса амниотической жидкости. У пациенток с хронической гипертонией тест на отсутствие стресса у плода проводится еженедельно после 32-34 недель. У пациенток с преэклампсией тест на отсутствие стресса проводится два или три раза в неделю и чаще, в зависимости от существующей степени недостатка кровоснабжения органов. Индекс амниотической жидкости определяется раз или два в неделю. Ультразвуковая оценка роста плода часто начинается с 30-32 недели, после основного исследования на 18-24 неделе. Постельный режим является традиционным способом терапии гипертензии во время беременности, позволяющим лучше контролировать артериальное давление. Однако, при этом следует избегать ложного успокоения до полного родоразрешения.

Лечение преэклампсии

Лечение преэклампсии следует начинать с первых признаков патологии, даже если диагноз еще не подтвержден. Когда увеличение веса или задержка воды зафиксированы документально, при отсутствии других патологических проявлений, должна быть изучена история питания беременной на предмет нарушения диеты. Следует провести соответствующую консультацию. Беременная должна быть проконсультирована по всем вопросам профилактики преэклампсии. Следует увеличить периоды отдыха, рекомендовать постельный режим, больной следует лежать преимущественно на левом боку. В последующие 48 часов период активного движения больной должен быть ограничен приемом пищи (но не приготовлением) и гигиеническими процедурами. Может быть рекомендована бессолевая диета. Более строгое ограничение натрия не показано, за исключением случаев почечной недостаточности. В течение 48 часов врачу следует убедиться в стойкой нормализации давления и определить эффективное лечение избыточного веса и задержки воды. Успешное лечение не предписывает других мероприятий, кроме продолжения бессолевой диеты. Если это не дает результатов и вес не снижается, следует еще больше ограничить активную деятельность, усилить постельный режим и увеличить количество визитов врача на дом.

Лечение гипертонии зависит во многом от срока беременности и уровня повышения давления. При небольшом подъеме давления (140/90 мм рт. ст.) и отсутствии белка в моче возможно амбулаторное лечение. Следует вновь назначить уменьшение потребления соли (не добавляя соли в пищу) и постельный режим в положении больной преимущественно на левом боку. Больная и ее семья должны быть проконсультированы относительно симптомов ухудшения состояния. В следующий раз больная должна быть осмотрена врачом не позднее 48 часов после первого визита. Многие больные из этой категории отмечают, что постельный режим способствует нормализации давления. Такие женщины требуют более частого врачебного наблюдения, чем женщины с нормальной беременностью.

Для тех, у кого давление не нормализовалось, следующим назначением должна быть триада: постельный режим, бессолевая диета и более усиленный контроль в условиях стационара. Если при этом давление нормализовалось, наблюдение следует продолжить дополнительно в течение 1-2 суток, в течение которых больная должна продолжать следовать постельному режиму и диете. Больным, у которых срок беременности достиг 37 недель, следует продолжать постельный режим и бессолевую диету в стационаре в течение нескольких дней, после чего необходимо провести лабораторные исследования, указанные в таблице 4.4. Больные с продолжительным, но небольшим подъемом давления (не больше 150 мм рт.ст.) без протеинурии и с нормальными лабораторными анализами могут быть выписаны на амбулаторное наблюдение под строгим контролем врача.

Проявление протеинурии на фоне гипертонии подтверждает диагноз преэклампсии, после чего требуется немедленная госпитализация и оценка состояния больной. Для больных, у которых имеются признаки легкой преэклампсии (см. Табл. 4.2) и менее 37 недель беременности, а также тем, у кого амниоцентез показывает незрелый легочный профиль плода следует прописать постельный режим, бессолевую диету и соответствующее лабораторное обследование. Для больных со сроком беременности 37 недель и выше, а также тем, у кого отмечается зрелый легочный профиль плода следует рассмотреть возможность досрочного родоразрешения, так как роды являются единственным радикальным лечением для данной болезни.

У больных с симптомами тяжелой преэклампсии следует провести период оценки состояния и стабилизации перед принятием окончательного решения. Больные со стойким повышением давления 160/110 мм рт. ст. и выше являются кандидатами для проведения гипотензивной терапии. Быстрый положительный ответ может дать возможность избежать немедленного досрочного родоразрешения для больных со сроком беременности менее 34 недель и больных с незрелым легочным профилем плода при амниоцентезе. Следует назначать стероидные гормоны для стимуляции зрелости плода. У больных со сроком беременности свыше 34 недель и у тех, у кого имеется зрелый легочный профиль плода следует вызывать досрочные роды. Досрочное родоразрешение независимо от срока беременности и зрелости легочного профиля плода показано тем больным, у которых отмечается ухудшение состояния матери и плода. Всем таким больным необходимо проводить мониторинг состояния плода во время родов.

Гипотензивная терапия

Гипотензивная терапия имеет две основные задачи как при гипертонии, вызванной беременностью, так и при хронической гипертонии, усилившейся во время беременности: 1) снизить материнскую заболеваемость и смертность, связанную с присоединением судорог, легочной эмболии и нарушениями мозгового кровообращения; 2) снизить перинатальную заболеваемость и смертность, связанную с замедлением внутриутробного развития плода, инфарктом плаценты и отслойкой плаценты. При отсутствии выраженных аномалий со стороны сосудов головного мозга матери и артериальном давлении ниже 160/100 мм рт. ст. не обязательно назначать гипотензивную терапию по материнским показаниям. Острое повышение давления у беременной можно быстро снизить до нормальных цифр, применяя такой препарат, как гидралазин или лабеталол. В критическом состоянии может быть использован нитропруссид (Nitroprusside). Данный препарат имеет токсичный эффект на плод из-за цианида, входящего в его состав, поэтому его применение возможно только: у женщин после родов и тогда, когда критически высокое давление у беременной невозможно снизить другими гипотензивными препаратами.

При снижении артериального давления всегда следует быть осторожным, чтобы это снижение не произошло слишком быстро и слишком сильно, чтобы не снизить маточно-плацентарный кровоток и не вызвать нарушений у плода. Хотя плод, конечно, получает пользу от гипотензивной терапии, проводимой у матери, необходимо помнить, что уровень диастолического давления должен быть в пределах от 90 до 100 мм рт.ст., что является оптимальным для развития плода. Существуют противники точки зрения, что гипотензивная терапия улучшает перинатальный прогноз, однако большинство доказательств выступают в пользу такого лечения.

При приближении родов и во время родовых схваток лучшим способом быстрого снижения давления является внутривенное введение гидралазина или лабеталола. Для больных, нуждающихся в длительной гипотензивной терапии, вариантом выбора является пероральный прием препаратов. Имеется большой опыт эффективности и безопасности применения метилдофа, в том числе и на случайных выборках. Этот препарат, возможно, является наиболее широко распространенным и рекомендованным гипотензивным средством для амбулаторных больных. Растут доказательства того, что селективные бета-блокаторы, такие как атенолол (Tenormin) и метопролол (Metoprolol, Lopressor) равны по безопасности и эффективности метилдофа, однако отмечено их негативное влияние на плод и новорожденного (малый вес при рождении, брадикардия и гипогликемия плода и новорожденного). Альфа-неселективный бета-блокатор лабеталол является таким же эффективным, как метилдофа, и широко применяется в Европе и Великобритании. Ингибитор ионов кальция нифедипин может служить препаратом второго ряда, но при его применении следует соблюдать осторожность, если больной наряду с этим препаратом принимает сульфат магния. Следует избегать ангиотензин-конвертирующих ингибиторов ферментов, поскольку они могут вызвать аномалии почек у плода. На опытах на животных отмечались случаи смерти плода после приема этого препарата.

Противосудорожная терапия

Учитывая риск появления судорог и их влияние на заболеваемость и смертность, следует уделять большое внимание состоянию ЦНС. Периферические рефлексы, особенно коленный и лодыжечный, наиболее широко используются для определения возбудимости ЦНС. Устойчивый клонус и положительный признак Хвостека являются серьезными клиническими симптомами.

Профилактика судорог должна проводится большинству больных с преэклампсией в течение родов и последующих 12-24 часов после родов. Для всех больных с тяжелой формой преэклампсии должна проводиться профилактика судорог при поступлении в больницу, а также в течение всего периода наблюдения и оценки. Исследования на случайных выборках больных показали, что наиболее приемлемым препаратом для профилактики и лечения эклампсии является сульфат магния, так как он обладает большой эффективностью и не вызывает осложнений у плода. Эффективны как внутримышечный, так и внутривенный способ введения.

Сульфат магния

Одной из важнейших целей при ведении женщины с тяжелой формой преэклампсии является профилактика или борьба с судорожными припадками. Для снижения частоты случаев наступления судорог проводится инфузионная терапия с введением сульфата магния. Это один из хорошо зарекомендовавших себя препаратов для лечения преэклампсии или эклампсии; однако судороги могут начаться и во время введения сульфата магния, если ошибочно оттитрована его дозировка, т.е. без учета индивидуальной восприимчивости больной к такому лечению. К достоинствам лечения сульфатом магния относится повышение объема циркулирующей крови в матке, что обеспечивает безопасность плода, а также рост уровня простациклинов, благодаря которым не допускается сужение маточных кровеносных сосудов.

Сульфат магния, как правило, вводится в виде вторичной инфузии с помощью инфузионного насоса, подаваемого жидкость в контролируемых дозах. Сначала вводится доза насыщения в количестве 4-6 г сульфата магния на 100 мл 5% водного раствора глюкозы (в течение 20-30 минут). По указанию лечащего врача сульфат магния растворяют в растворе для в/в введения (например, 40 г сульфата магния в 1000 мл 5% водного раствора глюкозы) и вводят (с помощью инфузионного насоса) со скоростью 2-4 г/час. Такая поддерживающая доза вводится через приспособление «пиггибек» в трубки для в/в введения. В сыворотке крови поддерживается лечебная концентрация препарата (4.8-9.6 мг/дл) путем непрерывной инфузии со скоростью 2 г/час. После введения дозы насыщения может наблюдаться временное снижение артериального кровяного давления в результате расслабления гладкой мускулатуры. Вместе с тем, в течение часа с момента начала такой терапии артериальное кровяное давление вновь будет на том же уровне, что и до вмешательства. Дело в том, что сульфат магния не гипотензивное, а противосудорожное средство.

Внутримышечное (в/м) введение сульфата магния используется редко, так как при этом невозможно контролировать скорость всасывания лекарственного средства, такие инъекции болезненны и не исключено омертвление тканей. Внутримышечный путь введения может использоваться в некоторых случаях, когда женщины поступают в медицинское учреждение третьего уровня. Внутримышечная доза от 4 до 5 г вводится в каждую ягодицу (иногда добавляют 1% раствор прокаина в качестве обезболивающего укол средства); после этого через каждые 4 часа в/м доза 4-5 г может вводиться повторно. Сульфат магния препятствует выделению ацетилхолина, снижая тем самым нервно-мышечную возбудимость, проводимость сердца и возбудимость ЦНС. Поскольку магний свободно циркулирует в организме и остается не связанным с белком, он выводится с мочой, в связи с чем необходимо вести точный учет объема диуреза у матери. Ввиду того, что сульфат магния оказывает успокаивающее воздействие на ЦНС, медсестра анализирует признаки и симптомы токсичности магния по таким показателям, как потеря коленного рефлекса, угнетение дыхания, олигурия, остановка дыхания и задержка очередного сердечного сокращения. Кровяное давление у женщины, ее пульс и состояние дыхания должны контролироваться не реже чем через каждые 5 минут после в/в введения ударной дозы и через каждые 15-30 минут в другое время в зависимости от стабильности состояния женщины. Введение сульфата магния продолжается как минимум в течение первых 12-24 часов в послеродовом периоде в целях предупреждения возможных судорог.

Во избежание перегрузки организма жидкостью и проявления последствий токсичности сульфата магния необходимо строго контролировать объем в/в введений, пероральный прием жидкости и диурез. Сульфат магния способствует ретенции натрия, и его выведение из организма осуществляется через почки. У женщины с нарушением функции почек токсичность магния может проявиться неожиданно и быстро. При введении сульфата магния следует вести учет ежечасного диуреза, причем наиболее точные результаты измерений обеспечиваются с помощью постоянного катетера. Общий диурез у женщины должен соответствовать как минимум 120 мл за 4 часа. Медсестра также обязана следить за уровнями сывороточного креатинина, так как при достижении его концентрации 1 мг/дл прекращается вывод магния из организма почками. Если диурез менее 30 мл/час. или ниже 120 мл/4 час. или если уровни сывороточного креатинина повышены, то эта информация обязательно должна быть доведена до сведения лечащего врача.

Диурез за период 24-48 часов является отличным прогностическим симптомом. Это убедительное доказательство того, что улучшилась почечная перфузия, благодаря уменьшению артериолярного спазма. В свою очередь, за счет улучшения перфузии происходит перераспределение жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое русло, и отек становится меньше. Диурез обусловливает потерю веса тела. На фоне обильного мочеотделения (>200 мл/час.), возможно, следует увеличить дозировку сульфата магния.

Так как сульфат магния обладает свойствами токолитика, его применение может привести к увеличению периода родовой деятельности. Сестринский персонал должен не забывать о том, что если женщина в родах получает сульфат магния, то концентрация окситоцина, необходимая для стимулирования родовой деятельности, должна быть больше.

Уровень содержания магния в сыворотке крови определяется через каждые 4-6 часов. Эта процедура проводится чаще в зависимости от ответной реакции у женщин или же при наличии каких-либо признаков токсичности. К ранним симптомам токсичности относятся следующие: тошнота, ощущение жара, прилив крови, мышечная слабость, пониженные рефлексы и невнятная речь. Кроме того, к неблагоприятным последствиям приема сульфата магния относится паралич дыхания. При явных признаках токсичности у матери, на фоне отсутствия рефлексов или уменьшения частоты дыхания до менее чем 12 дыхательных движений/минуту, следует немедленно приостановить прием женщиной данного препарата. Если женщине проводится непрерывная инфузионная терапия путем в/в введения сульфата магния, то необходимо ежечасно проводить оценку ее коленного и плечевого рефлексов.

Очевидно, что сульфат магния не влияет на изменчивость ЧСС плода, если речь идет о практически здоровом и соответствующем своему сроку плоде, и редко обладает токсическим эффектом у практически здорового доношенного новорожденного, масса тела которого находится в нормальных пределах для его гестационного возраста. Тем не менее, токсичные концентрации названного препарата у плода могут обусловливать заметное снижение частоты дыхания и гипорефлексию сразу после рождения. Гипермагниемию у новорожденного можно лечить путем введения кальция и обменного переливания крови с использованием цитратной крови или же для такого больного требуется аппарат для искусственной вентиляции легких до восстановления нормального содержания магния в сыворотке крови.

Глюконат кальция, выступая в качестве антидота против сульфата магния, всегда должен быть рядом с койкой больного. При проявлении токсичности следует постепенно ввести 1 г 10% раствора глюконата кальция в/в (в течение как минимум 3-х минут) и затем повторять эту процедуру через 1 час до прекращения угнетения дыхательной функции, мочевыделения и неврологического статуса.

Если у женщины происходит развитие эклампсии, то можно постепенно ввести сульфат магния в/в болюсами по 1 г или 2 г. Если сульфат магния не оказывает никакого воздействия на проявление судорог, то следует постепенно ввести 250 мг амобарбитала натрия в/в в течение 3-х минут. Очередным возможным противосудорожным средством является диазепам. Его тканями-мишенями оказываются таламус и гипоталамус, в которых проявляется успокаивающий эффект данного препарата. Диазепам представляется эффективным средством при лечении вызванных эклампсией судорог, которые не поддаются терапии сульфатом магния. В отношении женщин, невосприимчивых к противосудорожной терапии, показано проведение неврологической оценки головного мозга.

Также как амобарбитал натрия, диазепам оказывает воздействие на состояние плода и новорожденного. На примере ЧСС плода проявляется снижение вариабельности таких сокращений, что свидетельствует о низкой степени насыщения плода кислородом. Высокая лекарственная нагрузка названных препаратов в организме новорожденного подавляет сосательный рефлекс, служит причиной гипотонии и может проявиться в нестабильности температуры тела. Может также снизиться частота дыхания у новорожденного. Настоятельно рекомендуется внимательно наблюдать за состоянием не только матери, но и плода или новорожденного.

Поддержание водного баланса

Поддержание водного баланса - наиболее важная задача при лечении всех гипертонических больных, получающих внутривенную терапию. Должна проводится и сохраняться точная регистрация о введенной в организм и выведенной из него жидкости. У данных больных, имевших в анамнезе спазм сосудов, отмечается интерстициальный отек, определенная степень снижения внутрисосудистого объема циркулирующей крови, который может привести к сокращению объема выделяемой мочи. Если этим больным проводятся инъекции сульфата магния и окситоцина, эти препараты также имеют прямое и непрямое действие на мочеотделение.

Наибольшая опасность, которой могут подвергнуться эти больные во время лечения, - это перегрузка кровотока жидкостью, чрезмерное ограничение соли и водная интоксикация. Консервативный подход заключается в стимулировании мочеотделения и восстановлении электролитного баланса. Из-за неоднозначности патофизиологии данного процесса в большинстве тяжелых случаев бывает полезен центральный гемодинамический мониторинг. При проведении терапии более полезно регулировать давление в легочной артерии и легочных капиллярах, чем в венозной системе, поскольку последнее труднее поддается регуляции.

Профилактика

Во многих исследованиях в области генетических и молекулярных механизмов преэклампсии делается упор на необходимость разработки эффективных методов профилактики этой болезни.

Лечение небольшими дозами аспирина (от 60 до 80 мг в день) показано для подавления синтеза тромбоксана-А2, что в свою очередь, повышает соотношение простациклина к тромбоксану и способствует расширению сосудов. Известно также, что низкие доза аспирина снижают аггрегацию тромбоцитов, что может оказать позитивный эффект на предполагаемые патологические механизмы данной болезни. До настоящего времени не имеется официального решения о соотношении “риск-польза” в отношении профилактики и лечения преэклампсии низкими дозами аспирина. Небольшие выборочные исследования, проводимые в 80-х годах, указывали на то, что низкие дозы аспирина положительно влияют на женщин с риском развития преэклампсии. Однако, современные случайные выборки с контрольными группами, включающими тысячи женщин в США и Европе, показали небольшой эффект от приема низких доз аспирина в профилактике преэклампсии с низким риском данной болезни. Несмотря на одно исследование о небольшом повышении уровня отслойки плаценты у женщин, пролеченных аспирином, малые дозы аспирина считаются безопасными для матери и плода. В современных рекомендациях считается целесообразным назначение малых доз аспирина для профилактики преэклампсии в течении беременности только тем женщинам, у которых имеется высокий риск возникновения данной болезни.

Рациональное добавление кальция для профилактики преэклампсии описано в некоторых исследованиях, в которых отмечается, что прием низких доз кальция приводит к повышению активности гормона паращитовидной железы, а также к повышению реактивности гладкой мускулатуры сосудов. Различные исследователи отмечали полезность добавок кальция в профилактике гипертонической болезни у небеременных женщин. Современный мета-анализ по оценке результатов 14 клинических выборок беременных женщин, показал, что добавление кальция значительно снижает систолическое и диастолическое давление, что в свою очередь, уменьшает риск развития преэклампсии. Не установлено какого-либо влияния на перинатальную смертность, задержку внутриутробного развития плода или преждевременные роды. В настоящее время кальций (от 1500 до 2000 мг в день) следует назначать женщинам с риском развития преэклампсии, у которых, вероятно, отмечается недостаток потребления кальция в пище (в том числе, подростки и женщины с низкой массой тела).

В условиях северных широт в зимнее время женщинам желательно принимать поливитаминные комплексы, содержащие витамин D2 для улучшения усвоения кальция из пищи (олиговит, гравинова, кальцинова, витрум +, метавите, гендевит).

Заключительный комментарий

Три ключевых принципа в распознавании и лечении преэклампсии: “Наиболее уместной терапией для матери всегда являются роды, но они могут не быть таковыми для плода“. Риск возникновения преэкламптических осложнений у матери должен сравниваться с риском недоношенности плода.

“Признаки и симптомы преэклампсии не имеют патогенетического значения“. Борьба с гипертонией не влияет на исход беременности для матери или плода. “Патогенетические изменения преэклампсии появляются задолго до того, как клинические критерии, ведущие к постановке диагноза, становятся манифестными“. Сниженное кровоснабжение жизненно важных органов и сопутствующая ему угроза здоровью матери и плода появляются раньше, чем мы распознаем синдром. Уместны также несколько других аксиом :

“Легкая преэклампсия является дезориентирующим термином“. “Легкая“ означает только то, что угрожающая жизни ишемия органов клинически еще не проявилась. “Транзиторная гипертония является диагнозом, лучше всего указывающим на ретроспективу“. Невозможно точно отличить это легкое состояние от преэклампсии, не вызвавшей пока общий недостаток кровоснабжения, приводящий к протеинурии, отекам и результатам лабораторных исследований, отличных от нормы. Поэтому женщины с гипертонией в позднем периоде беременности должны рассматриваться как потенциальные преэкламптические больные. Они должны проверяться на признаки, свидетельствующие о разрушении здоровья матери или плода в дородовом периоде, а когда родовой период наступил, роды должны быть вызваны искусственно.

“Поскольку эклампсия не лечится ничем, кроме родов, усилия должны концентрироваться на профилактике, а если профилактика неудачна, на распознавании и срочном родоразрешении“. Терапия аспирином и кальцием не является самой лучшей, но в определенной мере эффективной стратегией профилактики преэклампсии и транзиторной гипертонии соответственно. Обычные лабораторные тесты (особенно на концентрацию уратов сыворотки крови и количество тромбоцитов) ценны в выявлении малопроявляющихся токсикозов, но эти показатели могут стать не соответствующими норме всего за несколько дней до развития угрожающего жизни криза.

 

4.4.4 Ожидаемые результаты применения организационно-клинического руководства

• Создание единого технологического подхода в области к профилактике и лечению ГВБ.

• Уменьшение доли тяжелых форм ГВБ.

• Снижение показателей материнской смертности, ранней неонатальной и неонатальной смертности.

• Обучение персонала методике непрерывного улучшения качества в системе оказанияпомощи беременным.

• Создание единого понимания качества медицинской помощи у всего медицинского персонала.

• Сокращение затрат на лечение ГВБ

 

5. Организация медицинской помощи в целом по руководству на всех этапах для всех целевых групп.

 

5.1 Алгоритм лечения гипертензии, вызванной беременностью.

 

Рис 5.1 Алгоритм лечения гипертензии, вызванной беременностью.

5.2 Описание этапов процесса

Согласно данному руководству медицинская помощь оказывается беременным женщинам, страдающим ГВБ. Оказание медицинской помощи можно представить в виде последовательности следующих этапов:

1. Женская консультация.

1.1. Оценка состояния беременной женщины, установление диагноза.

1.2. Создание плана обследования и плана ведения беременности у беременных женщин группы риска, наблюдение и оценка состояния беременной, решение вопроса о выборе тактики лечения.

1.3. Лечение легкой формы ГВБ

2. Родильное отделение (родильный дом)

2.1. Палата патологии беременных - лечение тяжелых форм ГВБ

2.2. ПИТ или отделение реанимации - лечение эклампсии.

3. Реабилитация после гестоза в терапевтическом отделении, поликлинике, женской консультации, обучение планированию следующей беременности.

5.3 Обеспечение процесса оказания медицинской помощи

 5.3.1 Персонал

Акушер-гинеколог, акушерка, персонал ПИТ (круглосуточно), врач-анестезиолог-реаниматолог, невропатолог, неонатологи, врачи-консультанты (офтальмолог, кардиолог), медицинские сестры, лаборанты клинико-биохимической лаборатории и младший медицинский персонал.

5.3.2 Медикаменты

Табл. 5.1 Медикаменты, использующиеся для оказания медицинской помощи согласно данному руководству.

Название

Женская консультация

Палата патологии

ПИТ / реанимация

Поливитамины

+

+

-

Раствор Рингера-Локка

-

+

+

Препараты крови (эр. Масса, плазма)

-

-

+

Кислород

-

-

+

Бетаметазон

-

+

+

Дексаметазон

-

-

-

Раствор Рингера-Локка

-

+

+

Диазепам

-

-

+

Пипольфен

-

+

+

Оксибутират натрия

-

-

+

Промедол

-

-

+

Дицинон

-

-

+

Викасол (витамин К)

-

-

+

Лазикс (фуросемид)

-

+

+

Гипотензивные препараты (атенолол)

-

+

+

Простагландины

-

+

+

Синестрол

-

+

+

Фолликулин

-

+

+

Свечи с беладонной

-

+

+

Раствор глюконата кальция 10%-10,0

-

+

+

 5.3.3 Оборудовние

Табл 5.2 Оборудование, использующееся в процессе оказания медицинской помощи, согласно руководству.

Оборудование

Женская консультация

Палата патологии

ПИТ / Реанимация

Аппарат УЗИ

+

+

+

Фетальный монитор

+

+

+

Глюкотест

-

+

+

Прибор для измерения АД с набором манжет

+

+

+

Микроперфузатор

+

+

+

Отсосы

+

+

+

Аппарат ИВЛ

-

-

+

Фонендоскоп

+

+

+

Роторасширитель

-

-

+

Языкодержатель

-

-

+

Ларингоскоп

-

-

+

Расходные материалы

• Интубационные трубки и стилеты

-

-

+

• Катетеры Фолея

-

-

+

• Катетеры для подключичной вены

-

-

+

• Одноразовые иглы

+

+

+

• Одноразовые шприцы

+

+

+

• Одноразовые системы для инфузии

-

+

+

Газоанализатор

-

-

+

 6. Медицинская помощь женщине при развитии гипертензии, вызванной беременностью, различных степеней тяжести.

 6.1 Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (МКБ–10 - О13)

6.1.1 Критерии степени тяжести

Артериальное давление выше или равно140/90, но менее 160/110, измеренное через 6 часов после отдыха. Или повышение систолического давления более чем на 30 мм Hg, а диастолического более чем на 15 мм Hg от исходного (исходным считается давление измеренное до 16 недель гестации). Нет отеков лица и рук, суточная протеинурия менее 0,3 грамма.

6.1.2 Кто проводит амбулаторное наблюдение

Врач акушер–гинеколог ЖК, терапевт. При выявлении ГВБ впервые на ФАПе акушерка направляет пациентку к врачу акушер-гинекологу женской консультации . После консультации женщины в ЖК наблюдение проводит акушерка ФАП по указанному алгоритму(при возможности контроля протеинурии).

6.1.3 Амбулаторное ведение

Больничный лист. При выдаче провести беседу с беременной о возможности развития преэклампсии.

Охранительный режим, положение на левом боку при отдыхе, минимум по 1 часу 3 раза в день, корригирующая гимнастика в течение 2 часов в день.

Рациональное питание (пища не должна вызывать жажду), адекватная белковая пища, без ограничения соли и воды.

Комплекс витаминов для беременной и препараты железа.

Периодичность наблюдения - каждые три дня, с проверкой, нет ли прогрессирования заболевания:

При каждом посещении измеряется АД, диурез, анализ мочи (особенно протеинурия). Остальные лабораторные тесты: гемоглобин, гематокрит, подсчет тромбоцитов, функциональные пробы печени, креатинин плазмы, суточная протеинурия и клиренс креатинина – при проявлении прогрессирования заболевания.

Мониторинг плода: Рост плода, оценка объема амниотических вод при каждом посещении, подсчет шевелений плода, тест на отсутствие стресса у плода.

Нет медикаментозного лечения.

При сохранении указанных симптомов в течении 2-3 недель – женщина переводится в следующую группу тяжести ГВБ, и, соответственно, меняется тактика медицинской помощи.

Пациентку следует научить, что она немедленно должна обратиться в стационар при развитии следующих жалоб: головная боль, расстройства зрения, боли в правом подреберье, внезапное появление отеков на лице или руках, снижение активности плода (уменьшение шевелений).

6.2 Гипертензия, вызванная беременностью, со значительной протеинурией (МКБ–10 – О14). Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести (МКБ–10 - 014.0)

Лечение средней по тяжести формы преэклампсии, диагностированной на ранних сроках беременности, может проводится консервативно дома или в дневном стационаре. Осуществляется частый мониторинг плода и контроль за развитием заболевания.Средняя по тяжести форма преэклампсии, диагностированная на поздних срокахбеременности, требует родоразрешения и госпитализации.

6.2.1 Критерии

Артериальное давление выше или равно 140/90, но менее 160/110, при проведении измерений каждые 6 часов. Или повышение систолического давления более чем на 30 мм рт.ст., а диастолического более чем на 15 мм рт.ст. от исходного (исходным считается давление, измеренное до 16 недель гестации). Протеинурия более 0,3 г, но менее 5 грамм в сутки. Могут быть отеки лица и рук.

6.2.2. Показания к госпитализации

Госпитализация производится в следующих случаях:

• Диагноз средней по тяжести преэклампсии для доношенной беременности

• Диагноз средней по тяжести преэклампсии для недоношенной беременности с постоянной гипертензией и протеинурией беременности, не соответствующие норме анализы, факторы, могущие затруднить немедленную госпитализацию в случае необходимости.

• Диагноз тяжелой формы преэклампсии

• Головная боль, нарушение зрения, боль в верхнем правом квадранте/эпигастральная боль

• Неустойчивый статус плода: задержка роста, маловодие, уменьшающееся кол-во движений плода или плохие показатели электронного мониторинга плода

6.2.3. Наблюдение

• Наблюдение проводить амбулаторно и при отказе беременной от госпитализации, - выдать больничный лист и проводить посещения врача ежедневно, или через день. В этом случае пациентку следует научить, что немедленная госпитализация обязательна при развитии любого из следующих признаков: головная боль, расстройства зрения, боли в правом подреберье, внезапное появление отеков на лице или руках, снижение активности плода (уменьшение шевелений).

• Если пациентка не имеет возможности посещать врача амбулаторно (далеко живет, семейные обстоятельства), то ей предлагается госпитализация, иначе - проводится активное наблюдение за женщиной врачом женской консультации на дому (сорганизацией стационара на дому).

• В стационаре наблюдение проводит: врач акушер-гинеколог родильного дома. Рекомендуется консультации терапевта, офтальмолога. Постоянный мониторинг акушерки при проведении магнезиальной терапии.

6.2.4 Амбулаторное ведение

• Определение срока беременности

• Охранительный режим

• Отдых в постели в положении на левом боку

• Достаточное количество белков; не рекомендуется ограничивать употребление жидкостей и соли

• Продолжить прием витаминов и железа; рекомендуется прием 2 гр кальция глюконата ежедневно

• Ведение без лекарственных препаратов

• Визит к врачу/врача на дом каждые 1-2 дня для проведения мониторинга АД, протеинурии, признаков/симптомов развития заболевания

• Мониторинг плода: рост плода, оценка амниотических вод, подсчет числа шевелений плода, тест на отсутствие стресса (если электронный мониторинг возможен)

• Лабораторные анализы включают: гемоглобин, гематокрит, подсчет тромбоцитов, функций печени, креатинин плазмы, белок мочи (24-часа), и клиаренс креатинина.

• Обучение пациентки о возможности появления патологических симптомов

Немедленная госпитализация, если присутствуют следующие признаки и симптомы: головная боль, нарушение зрения, боли в верхнем правом квадранте живота или эпигастральная боль, внезапное появление отеков лица или рук, уменьшение числа шевелений плода

 6.2.5. Лечение

Как в стационаре, так и дома, беременная женщина должна соблюдать:

• Лечебно-охранительный режим (полупостельный режим).

• Рациональное питание. Достаточное белковое питание и достаточный прием жидкости, без ограничения соли и воды (пища не должна вызывать жажду).

• Продолжить прием поливитаминов и препаратов железа, 2–х граммов кальция ежедневно.

• Положение на левом боку во время отдыха + корригирующая гимнастика.

• Контроль артериального давления каждые 4-6 часов

Лабораторные тесты:

• Анализ мочи – один раз в сутки, обязательно определять суточную протеинурию.

• Биохимия крови (белок, сахар, мочевина, креатинин и клиренс креатинина, трансаминазы) – при поступлении и в динамике - 1 раз в три дня

• Протромбиновый индекс – при поступлении и в динамике - 1 раз в три дня

• Гемоглобин, тромбоциты, гематокрит

• ЭКГ, консультация терапевта – при поступлении и в динамике - 1 раз в три дня

• Мониторинг плода - аускультация, УЗИ, измерение предполагаемого веса и роста, подсчет шевелений плода, оценка количества амниотических вод, тест на отсутствие стресса плода (если есть фетальный монитор).

В стационаре:

Интенсивное наблюдение и ведение без лекарственных препаратов – в течение 2-3 дней после госпитализации.

Для женщин со сроком беременности менее 35 недель и с недоношенным плодом, и неподготовленными родовыми путями, госпитализированных и имеющих диагноз преэклампсии средней тяжести, но находящихся в стабильном состоянии (без нарастающей гипертензией и протеинурии, при соответствующих норме анализах, при продолжении роста плода, адекватном объеме амниотических вод, адекватном количестве движений плода и отсутствие головной боли, нарушений зрения, болей в верхнем правом квадранте живота/эпигастральной боли), лечение и наблюдение проводится консервативно, как описано выше.

При отсутствии улучшения состояния женщины в течение трех дней и/или: неустойчивом статусе плода: существенной задержки роста и внутриутробного развития, маловодия, уменьшающегося количества движений плода или плохих показателях электронного мониторирования плода, следует начинать магнезиальную терапию.

Показаниями к началу магнезиальной терапии являются: Изменения в состоянии матери и плода, свидетельствующие о прогрессировании заболевания, которые требуют профилактического лечения препаратом MgSO4, одновременно требуют и профилактического назначения стероидов, с целью профилактики РДС, при сроке беременности до 35-36 недель, чтобы способствовать развитию легких плода. Необходим перевод женщины в соответствующее лечебное учреждение, в котором возможно оказать надлежащую неонатальную помощь.

 Проводится подготовка к родам:

 Показаниями к назначению стероидов, с целью профилактики РДС, и последующему быстрому, в течении 2–3–х дней родоразрешению женщины, со стороны плода являются:Неустойчивый статус плода, существенная задержка в росте и задержка внутриутробного развития, маловодие, уменьшающееся количество движений плода или плохие показатели электронного мониторирования плода (если есть возможность проведения электронного мониторинга). Данное лечение лучше проводить в лечебном учреждении более высокого уровня.

 Показаниями к срочному назначению магнезиальной терапии являются:

Головная боль, нарушение зрения, боль в верхнем правом квадранте живота/эпигастральная боль. Почечная или печеночная недостаточность, олигурия менее 25 мл/час, уменьшающееся количество тромбоцитов или появление признаков ДВС-синдрома, признаки возникновения HELLP синдрома, развивающаяся или проявившаяся эклампсия.

Назначается магнезиальная терапия, которая проводится путем введения сульфата магния внутривенно. При данной степени тяжести преэклампсии сульфат магния вводится :

• Назначается стартовая доза (доза насыщения) – 16 миллилитров 25% раствора сульфата магния (4 грамма сухого вещества) в течение 15 -20 минут, вводится шприцем очень медленно за 15 – 20 минут, оптимально введение перфузатором, со скоростью 1 мл/минуту.

• Дальнейшая терапия проводится инфузионно капельно, назначая поддерживающую дозу – 1-1,5 – 2 грамма в час путем введения раствора сульфата магния. Для приготовления этого раствора берется 30 мл 25% раствора сульфата магния и вливается во флакон, содержащий 220 миллилитров раствора Рингера-Локка или 5% раствора глюкозы.

• Скорость введения данного раствора составляет 50 миллилитров в час (или 1,5 грамма сухого вещества в час), таким образом производится введение в/в 16 капель в минуту, под строгим контролем АД – при его снижении ( через каждый интервал измерения) – происходит замедление скорости введения раствора, содержащего сульфат магния и индивидуальный подбор скорости введения.

Табл. 6.1 Скорость введения сульфата магния

Доза MgSO4

грамм/час (в пересчете

на сухое вещество)

мл/час

Скорость введения

1 грамм/час

33.33 мл/час

11 капель в минуту

1.5грамм/час

50 мл/час

16 - 17 капель в минуту

2 грамм/час

66.66 мл/час

22 капель в минуту

3 грамм/час

100 мл/час

33 капель в минуту

4 грамм/час

133.33 мл/час

44 капель в минуту

Скорость введения может изменяться в зависимости от состояния: от 1 грамма в час – 10-11 капель в минуту до 2 граммов в час – 20-22 капли в минуту.

 Внимание!!! При проведении капельного вливания раствора сульфата магния следует помнить, что разные системы для внутривенного вливания дают разное количество раствора в минуту (при одинаковом количестве капель)

Следует помнить, что при сохраняющихся высоких рефлексах, дозу сульфата магния необходимо увеличивать, а при появлении клинических признаков токсичности магния – дозу следует уменьшить или прекратить введение. Симптомы токсичности магния – урежение ЧД менее 12 в минуту, угнетение коленного рефлекса и клонуса, снижение артериального давления ниже 30% от исходного.

Рабочий раствор, содержащий сульфат магния должен вводиться параллельно всем растворам, необходимым для проведения инфузионной терапии у пациентки. Общее количество вводимой жидкости не должно превышать 1000 – 1200 миллилитров в сутки (с учетом жидкости, вводимой с сульфатом магния).

Для выполнения процедуры используются два флакона (один с 250 мл сульфата магния, а другой - с инфузионной средой ), две капельницы , соединенные коннектором или иглой. При этом основной линией будет являться линия с инфузионной средой, а линия с сульфатом магния будет впадать в нее, а не наоборот. Таким образом, достигается более точная дозировка сульфата магния и исключается возможность ошибки при дозировании и изменении скорости введения.

 Проводится контроль:

• Артериального давления, пульса, ЧД (должно быть не менее 12 в минуту), ЧСС, коленные рефлексы – каждые 15 минут. Контроль АД осуществляется на левой руке на уровне сердца. При улучшении состояния контроль АД проводится каждые 30 минут. Добиваемся снижения АД до значений, не более чем на 30 мм рт. ст. от исходного на момент начала магнезиальной терапии.

• Суточного диуреза, суточной протеинурии (первые два дня терапии – два раза в сутки, затем – один). В данном случае производят расчет, исходя из содержания белка в определенном объеме мочи на расчетный суточный диурез.

• Тромбоцитов, биохимии и электролитов – через два дня после начала проведения терапии.

Длительность магнезиальной терапии - в течение 6-7 дней при индивидуальном подборе скорости введения в минуту.

• При улучшении состояния прекращаем магнезиальную терапию, и в течение 2-3 последующих дней проводится наблюдение за состоянием (см.пп.1-2). Контроль тромбоцитов и биохимии.

• Если в эти 2-3 дня состояние не ухудшилось, то при сроке беременности менее 36 недель возможен перевод в дневной стационар (для городских жительниц). При сроке более 36 недель – наблюдение и подготовка к родам. Желательно пребывание всех беременных с указанной патологией (не зависимо от сроков беременности) до родоразрешения в стационаре.

• При нарастании симптомов ГВБ или при отсутствии эффекта от лечения, в течение 6-7 дней решается вопрос о родоразрешении. См. протокол лечения гипертензии, вызванной беременностью, тяжелой степени (с родоразрешением и профилактикой РДС).

При улучшении состояния беременной возможен перевод в дневной стационар (кроме женщин из села).

6.3 Гипертензия, вызванная беременностью, со значительной протеинурией (МКБ–10 – О14). Тяжелая преэклампсия (МКБ–10 -О14.1)

Тяжелая форма преэклампсии требует родоразрешения для доношенного плода или когда жизнеспособность плода не вызывает сомнений ИЛИ на любой стадии беременности, когда есть серьезные осложнения беременной и плода.

6.3.1 Критерии:

Артериальное давление выше или равно 160/110, измеренное каждые 6 часов. Или повышение систолического давления более чем на 30 мм Hg, а диастолического более чем на 15 мм Hg от исходного (исходным считается давление измеренное до 16 недель гестации). Протеинурия более 5 г в сутки. Отеки лица и рук могут быть.

6.3.2. Госпитализация. Родоразрешение.

В стационаре наблюдение проводит врач акушер-гинеколог родильного дома, анестезиолог, неонатолог, терапевт, офтальмолог. Наблюдение акушерки при магнезиальной терапии.

6.3.3 Лечение.

• Интенсивное наблюдение и ведение

• Лечебно-охранительный режим (постельный режим).

• Рациональное питание.

• Положение в постели на левом боку

• Контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея), определение суточной протеинурии – 2 раза в сутки (принцип см выше)

• Полный анализ крови (тробмоциты, гематокрит, гемоглобин, белок, сахар, мочевина, креатинин, клиренс креатинина, трансаминазы +электролиты) - ежедневно

• ЭКГ. Консультация терапевта, невропатолога и офтальмолога при поступлении и ежедневно.

• Мониторинг плода - аускультация, УЗИ, измерение предполагаемого веса и роста, подсчет шевелений плода, оценка количества амниотических вод, тест на отсутствие стресса плода.

С момента поступления начинается магнезиальная терапия, которая, проводится путем введения сульфата магния внутривенно–капельно. При данной степени тяжести преэклампсии сульфат магния вводится :

Назначается стартовая доза (доза насыщения) – 16 миллилитров 25% раствора сульфата магния (4 грамма сухого вещества) в течение 15 -20 минут, вводится шприцем очень медленно за 15 – 20 минут, оптимально введение перфузатором, со скоростью 1 мл/минуту.

Дальнейшая терапия проводится инфузионно–капельно, назначается поддерживающаяся доза – 1-1,5 – 2 грамма в час. Осуществляется путем введения раствора сульфата магния. Для приготовления этого раствора берется 30 мл 25% раствора сульфата магния и вливается во флакон, содержащий 220 миллилитров раствора Рингера-Локка или 5% раствора глюкозы. Скорость введения раствора составляет 50 миллилитров в час (или 1,5 грамма сухого вещества в час), таким образом производится введение в/в 16 капель в минуту, под строгим контролем АД – при его снижении (через каждый интервал измерения) – происходит замедление скорости введения раствора, содержащего сульфат магния и индивидуальный подбор скорости введения. За время введения этого раствора – (5 часов) – необходимо решить дальнейшую тактику ведения. При необходимости (повышение артериального давления) аналогичная порция раствора может назначаться пациентке во второй половине дня (примерно с 19 часов). Данная методика может применяться в тех ЛПУ, где невозможен контроль сывороточного уровня магния. Следует помнить, что при сохраняющихся высоких рефлексах, дозу сульфата магния следует увеличивать, а при клинических признаках токсичности магния дозу следует уменьшить или прекратить введение. Симптомами токсичности магния следует рассматривать урежение ЧД менее 12 в минуту, угнетение коленного рефлекса и клонуса, снижение артериального давления ниже 30% от исходного. Рабочий раствор, содержащий сульфат магния должен вводиться параллельно всем растворам, необходимым для проведения инфузионной терапии у пациентки (1000 – 1200 миллилитров в сутки, с учетом жидкости, вводимой с сульфатом магния). Для выполнения процедуры используются два флакона (один с 250 мл сульфата магния, а другой - с инфузионной средой ), две капельницы , соединенные коннектором или иглой. При этом основной линией будет являться линия с инфузионной средой, а линия с сульфатом магния будет впадать в нее, а не наоборот. Таким образом, достигается более точная дозировка и исключается возможность ошибки при дозировании и изменении скорости введения.

 Контроль:

1. Артериального давления;

2. Пульса;

3. ЧД (не менее 12 в минуту);

4. ЧСС;

5. Коленные рефлексы каждые 15 минут;

6. Частоты дыхания.

Контроль АД осуществляется на левой руке на уровне сердца. При стабилизации состояния контроль АД проводится каждые 30 минут. Добиваемся снижения АД до значений, не более чем на 30 мм рт ст. от исходного на момент начала магнезиальной терапии. Осуществляется мониторинг плода, УЗИ – по возможности. При сроке беременности до 36 недель проводится профилактика РДС – стероиды, Данное лечение проводится в течение 6-8 часов.При наличии положительного эффекта от лечения магнезиальная терапия занимает 2-3 дня. Продолжаем проводить подготовку родовых путей и профилактику РДС стероидами (при сроке беременности до 36 недель).

Подготовка к родам – 2-3 дня:

Назначение простагландина Е2 (вместо п.3.2, описанного ниже). При отсутствии простагландинов проводится назначение эстрогенных препаратов (синестрол – 0,3 мл или фолликулин 30 тысяч ед. вводятся в/м на 1 мл эфира 2 раза в сутки), назначение но-шпы, свечей с беладонной, промедола на ночь (пипольфена и других седативных препаратов)

Профилактика РДС.

Антенатальное назначение стероидов снижает младенческую смертность, частоту возникновения у новорожденных РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний и язвенно- некротического энтероколита.

Стероиды нужно назначать всем беременным со сроком гестации 23-36 недель и при наличии симптомов незрелости легких плода, за исключением случаев с высоким риском немедленных родов. Профилактическое назначение стероидов должно ограничиваться двумя курсами с минимальным 7-дневным перерывом между ними при сохранении соответствующих показаний.

Бетаметазон - 12 мг, внутримышечно, через 24 часа, 2 дозы.

Дексаметазон - 6 мг, внутримышечно, через 12 часов, 4 дозы.

Возможность постнатального использования сурфактанта не должна влиять на антенатальное использование стероидов.

Родоразрешение:

При наличии готовности родовых путей производится амниотомия. Если родовая деятельность не начинается в течение 2-3 часов – проводится родовозбуждение окситоцином

Обезболивание – метод выбора – эпидуральная анестезия.

При отсутствии готовности родовых путей – операция кесарева сечения (учесть, что при проведении магнезиальной терапии женщины, склонны к избыточной кровоточивости в послеоперационном периоде – окситоцин в/в после извлечения плода).

При отсутствии положительного эффекта от магнезиальной терапии принимается решение совместно с неонатологом и анестезиологом о методе родоразрешения.

Гипотензивная терапия по показаниям, проводится гипотензивными препаратами по выбору терапевта, и проводится при стойкой гипертензии, не купирующейся введением магнезии в указанных выше дозах.

Продолжайте профилактические меры ( магнезиальная терапия по протоколу тяжелых гестозов) в течение 24 часов после родов, а так же симптоматическое лечение.

6.4 Эклампсия (МКБ–10 - О15)

6.4.1 Критерии:

Судороги или их эквиваленты на фоне гипертензии, вызванной беременностью, любой степени тяжести.

6.4.2.Госпитализация. Обязательное условие - развертывание ПИТ.

Экстренные мероприятия проводят: врач акушер-гинеколог роддома, анестезиолог, неонатолог, невропатолог, акушерки.

6.4.3 Лечение

Лечение в приступе начинается на месте. Родоразрешение при эклампсии под эпидуральной анестезией с применением наркотика или седативного препарата (может быть наложение выходных щипцов, кесарево сечение).

Цели терапии:

• Лечение гипертензии

• Устранение гипоксии и ацидоза

• Контроль АД

• Родоразрешение после устранения судорожных приступов

Рекомендуется профилактическое применение сульфата магния для всех женщин с

гипертензией, вызванной беременностью, с риском развития эклампсических судорог.

Тактика лечения и последовательность действий:

• Положение в постели на левом боку, свободные дыхательные пути, подача кислорода, обезболивание фентанилом (промедолом), дроперидолом и реланиумом,

• Обеспечение венозного доступа

• Профилактика травматизации пациентки

• Строгий контроль объемов вводимой/выводимой жидкостей (катетер-баллон Фолея)

• Полный покой для пациентки (без яркого света и шума)

• При приступе судорог - не предпринимайте попытки уменьшить или прекратить судорогу - не вводить медикаменты, не давайте кислород, но сведите к минимуму риск аспирации (роторасширитель, языкодержатель, эвакуация содержимого полости рта)

• После окончания судорог обеспечьте подачу кислорода.

Немедленно начать внутривенную магнезиальную терапию

• Стартовая доза MgSO4: 4 грамма сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 15-20 минут

• Начальная поддерживающая доза= 1 гр/час внутривенно (см стр. 44 настоящего руководства). Пределы поддерживающей дозы: от 1 до 3 гр/час.

• Если припадки продолжаются, внутривенно ввести другой 2-граммовый болюс MgSO4 (8 мл 25% раствора) в течение 3-5минут. Можно использовать вместо дополнительного болюса диазепам внутривенно (10мг) или тиопентал (50 мг), но в таком случае пациентка нуждается в обеспечении свободной проходимости дыхательных путей.

• Поддерживающая доза MgSO4 может варьироваться от 1 до 3 гр в час для достижения терапевтического эффекта. Терапевтический эффект Mg определяется уровнем сыворотки Mg каждые 4-6 часов. При необходимости поддерживающая доза MgSO4 увеличивается или уменьшается и зависит от уровня сывороточного Mg.

• Если в больнице нет возможности для определения уровня сыворотки Mg, поддерживающая доза MgSO4 увеличивается при условии постоянной гиперрефлексии и уменьшается или прекращается при клинических признаках токсичности.

• Если в больнице нет возможности для определения уровня сыворотки Mg, увеличение поддерживающей дозы MgSO4 должно производиться очень осторожно. Оценка клинических признаков и симптомов токсичности Mg должна производиться каждый час и документироваться.

• Введение поддерживающей дозы MgSO4 прекращается, если обнаружены признаки токсичности Mg.

• 1 гр глюконат кальция (10 мл 10% раствора) находится у кровати пациентки и дается по клиническим показаниям

• Избегайте полипрагмазии – может вызвать угнетение дыхательной деятельности

• Лабораторные анализы, консультация невропатолога осуществляется после приступа.

• Клинический анализ крови, определение количества тромбоцитов, электролитов, глюкозы, кальция, магния, креатинина, мочевины, группа крови, свертываемость, протромбиновый индекс, гематокрит.

• Если судороги продолжаются – применение противосудорожного препарата – диазепама/фенитоина (может быть угнетение дыхательной функции). ИВЛ. Показание для срочного родоразрешения.

• Если АД остается высоким – применение антигипертензивных парэнтеральных средств с тем, чтобы АД <170/110 > 110/90.

• Оцените статус плода/матки для определения способа родоразрешения, проведение амниотомии, окситоцин, простагландины, кесарево сечение, если не требуется срочного родоразрешения после стабилизации состояния пациентки.

• Регионарная анестезия предпочтительнее общего наркоза

Продолжайте профилактические меры (магнезиальная терапия по протоколу тяжелых гестозов) не менее 48 часов после родов, а так же симптоматическое лечение, введение сокращающих матку препаратов.

6.5 Рекомендации на момент выписки из родильного дома.

При выписке из роддома проводится обучение планированию следующей беременности. При неполной стабилизации пациентки показан- перевод в терапевтическое отделение. Лечение проводят: врач акушер-гинеколог роддома, выделенный терапевт.

 6.6 Наблюдение за женщиной, перенесшей ГВБ, после выписки из родильного дома.

Проводится реабилитация в ЖК, на терапевтическом участке. Женщины, нуждающиеся в лечении гипотензивными препаратами, после выписки из родильного дома должны проходить осмотр каждую неделю с обязательным лабораторным контролем уровня протеинурии и креатинина. При сохраняющейся гипертензии в течении 6 недель после родов - госпитализация в терапевтический стационар.Наблюдение проводят: врач акушер-гинеколог ЖК, выделенный терапевт, участковый терапевт.

6.7 Протокол сестринской помощи при преэклампсии и лечении MgSO4

  1. Окружающая среда - лечебно-охранительный режим:

1.1.   Беременная помещается в комнату, где окна занавешены и свет приглушен для уменьшения стимуляции нервной системы.

1.2.   Женщину укладывают на кровать с боковинами, обкладывают подушками, одеялами для предупреждения травм во время приступа эклампсии.

1.3.   У кровати лоток с инструментами для интубации трахеи, роторасширителем и языкодержателем.

1.4.   Лоток с медикаментами обязательно содержит 1 гр. глюконата кальция (10 мл 10% раствора)

1.5.   Беременная в постели лежит на левом боку, менять на правый только при необходимости

1.6.   Если пациентка лежит на левом боку, измерять АД на верхней руке на уровне сердца

1.7.   Предлагать подкладное судно через 1-2 часа, если нет баллона Фаллея

1.8.   Создание доброжелательной атмосферы и оказание поддержки женщины медперсоналом.

1.9.   Обеспечение поддержки семьи

1.10. Инструктирование пациентки относительно лечения MgSO4, ее возможных физических ощущений, подготовка к почасовой оценке состояния пациентки

  1. Оценка и документирование состояния пациентки

2.1.   Получение показателей жизненных функций пациентки: АД, частота пульса и дыхания каждые 15 мин во время:

2.1.1.        Введения стартовой дозы MgSO4

2.1.2.        Увеличение поддерживающей дозы

2.1.3.        Если витальные показатели пациентки нестабильны (АД< 90/50, частота пульса более 100 или менее 60, частота дыхания менее12 или более 24, жалобы на боль в груди и отдышка

2.2.   Оценка и документирование каждый час

2.2.1.        АД, частота пульса и дыхания

2.2.2.        Глубокие сухожильные рефлексы и клонус стоп.

2.2.3.        Объем потребляемой и выделяемой жидкости

2.2.4.        Симптомы пациентки: головная боль, нарушение зрения (расплывчатость и мелькание "мушек"), боль в верхнем правом квадранте живота/эпигастральная боль, изменение в уровне сознания)

2.2.5.        Симптомы отека легких у пациентки: отдышка, неглубокое и быстрое дыхание, прерывистое дыхание, кашель с- или без мокроты, тахикардия

2.3.  Результаты, вызывающие тревогу: Внимание!!! Немедленно известить врача, если присутствуют следующие признаки:

2.4.   АД Систолическое > 160 мл ртутного столба Диастолическое > 110 мл ртутного столба

2.5.   Частота дыхания <12

2.6.   Объем выделяемой жидкости < 30 мл/час

2.7.   Угнетение рефлексов

2.8.   Головная боль, нарушение зрения, эпигастральная боль

2.9.   Повышенные рефлексы, отеки или протеинурия

2.10. Симптомы отека легких

2.11. Вагинальное кровотечение или напряжение матки

  1. Оценка и документация состояния плода проводится при:

3.1.   Аускультация и документация частота сердцебиений плода и витальные показателями матери каждые 15 мин.

3.1.1.        Увеличение поддерживающей дозы MgSO4

3.1.2.        Если витальные показатели пациентки нестабильны: (АД< 90/50, частота пульса более 100 или менее 60, частота дыхания менее 12 или более 24, жалобы на боль в груди и отдышка)

3.2.   Аускультация и документация частота сердцебиений плода каждый час во время лечения MgSO4

3.3.   Аускультация и документация частота сердцебиений плода каждые 15-30 мин во время родов и когда пациентка получает MgSO4

3.4.  Внимание!!! Немедленно известить врача, если частота сердцебиений плода не соответствует норме

3.5.   Электронный мониторинг плода (если электронный мониторинг проводится).

6.8 Протокол послеродового введения женщин, перенесших ГВБ.

1 Интенсивное наблюдение - в течение 2-3 недель после родов

1.1 Лечебно-охранительный режим.

1.2 Рациональное питание.

1.3 Коррегирующая гимнастика.

1.4 Контроль артериального давления каждые три дня (1)

2 Анализ мочи – один раз в три дня.

3 Биохимия крови (белок, сахар, мочевина, креатинин, трансаминазы) – по показаниям.

4 Послеродовая контрацепция

5 Наблюдение терапевта, ЭКГ

English | главная | сотрудники | наука | клиники | студентам | ординаторам | литература

Rambler's Top100