Study finds transdermal HRT boosts bone density in exercise or anorexia amenorrhea

Заместительная гормональная терапия, наносимая на кожу (трансдермальная HRT), является наилучшим способом защиты минеральной плотности костной ткани у женщин, у которых менструации прекратились из‑за анорексии или интенсивных тренировок. К такому выводу пришло новое исследование, опубликованное в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism учёными из Imperial College London совместно с Imperial College Healthcare NHS Trust.

Работа представляет собой мета‑анализ всех ранее проведённых клинических испытаний и определяет наиболее результативный подход к лечению женщин с функциональной гипоталамической аменореей (FHA), когда менструации прекращаются вследствие анорексии нервоза или чрезмерной физической нагрузки. FHA — частое репродуктивное нарушение, на долю которого приходится почти треть случаев остановки менструаций. Когда цикл прекращается, дефицит собственного эстрогена вызывает неблагоприятные изменения, особенно в отношении минеральной плотности кости.

Примерно у половины женщин с FHA наблюдается низкая минеральная плотность костной ткани, тогда как среди здоровых женщин это встречается лишь у 1%; при этом риск переломов у пациенток с FHA до семи раз выше, чем в общей популяции.

После установления диагноза FHA врачи сначала пытаются восстановить менструации путём изменений образа жизни, включая психологические и пищевые вмешательства, однако это нередко оказывается безуспешным. Согласно международным клиническим рекомендациям, следующим шагом является назначение заместительной гормональной терапии (HRT), содержащей эстроген, но до сих пор было неясно, какая форма даёт лучший эффект.

Авторы проанализировали все прежние рандомизированные клинические испытания с общим числом участников 692 — это самый крупный подобный массив данных — и оценили доступные виды лечения, сосредоточившись на их влиянии на минеральную плотность кости в разных участках скелета. Помимо различных форм HRT (пероральной и трансдермальной), они изучили терипаратид — рецептурный анаболический препарат для наращивания костной ткани, применяемый при тяжёлом остеопорозе.

Они установили, что:

• Трансдермальная HRT и терипаратид обеспечивали клинически значимые улучшения минеральной плотности кости; типичные приросты составляли 2–13% за один–два года в зависимости от характеристик пациенток, выбранной терапии и исследуемой области.
• Для пероральной HRT и комбинированных оральных контрацептивов значимого эффекта выявлено не было.

Эти результаты важны для повседневной клинической практики, поскольку аудит в Великобритании 2024 года показал: примерно четверти женщин с FHA, связанной с анорексией, назначают оральные контрацептивы для предотвращения потери костной массы. Настоящее исследование указывает, что такой подход субоптимален и его следует заменять более эффективными альтернативами, такими как трансдермальная HRT.

«Это исследование предоставляет столь необходимую доказательную базу для улучшения практики и формирования будущих рекомендаций по костному здоровью при этом распространённом состоянии», — отмечают авторы, подчёркивая, что выводы могут немедленно улучшить ведение пациенток широким кругом специалистов — от эндокринологов и врачей общей практики до ревматологов, гинекологов и психиатров.

Исследователи добавляют, что пациенткам, обдумывающим свой план лечения, следует в первую очередь обсудить его с врачом общей практики или специалистом по здоровью костей и только затем принимать решения.

Д‑р Агатоклис Эфимиадис, клинический научный сотрудник Imperial College London, сказал: «Наше исследование даёт надёжные данные для улучшения ведения этого состояния и для обновления практических рекомендаций. С учётом нынешней фрагментарности подходов к лечению женщин с аменореей, это будет интересно не только врачам общей практики, но и широкому кругу специалистов — гинекологам, ревматологам и эндокринологам».

«Наша цель проста: помочь женщинам быстрее получать правильную терапию и защищать их костное здоровье в долгосрочной перспективе».

В соответствии с современным подходом к клиническим исследованиям авторы обсудили результаты с женщинами, непосредственно сталкивавшимися с FHA, из подразделения Endocrine Bone Unit больницы Святой Марии (входит в Imperial College Healthcare NHS Trust), и их мнения также были включены в статью.

Профессор Александр Комнинос, Professor of Practice в Imperial College London и консультант‑эндокринолог Imperial College Healthcare NHS Trust, где он возглавляет Endocrine Bone Unit, — старший автор исследования. Он отметил: «Минеральная плотность кости при FHA снижается очень быстро, поэтому ранняя забота о костном здоровье имеет первостепенное значение для уменьшения пожизненного риска переломов. Наше исследование предоставляет столь необходимые сравнения всех доступных методов лечения на основе всех имеющихся работ».

«Разумеется, наилучшим вариантом является восстановление нормальных менструальных циклов и, следовательно, уровня эстрогенов с помощью различных психологических, нутритивных или тренировочных вмешательств — к сожалению, это удаётся не всегда. Фундаментом здоровья костей остаётся достаточное потребление кальция и витамина D (с пищей и/или добавками), но у нас есть и более эффективные дополнительные методы».

«Хотя терипаратид продемонстрировал пользу только на уровне позвоночника, мы установили, что введение эстрогена через кожу, то есть трансдермально, улучшало плотность костной ткани как в позвоночнике, так и в области шейки бедренной кости».

Исследователи подчёркивают, что существуют убедительные научные причины, по которым трансдермальный путь введения эстрогена превосходит пероральный, и отрадно, что это отразилось в совокупных данных. Например, пероральные эстрогены могут снижать уровни некоторых костеобразующих гормонов, тогда как трансдермальные — нет. Кроме того, пероральные формы зачастую приводят к более низким уровням «активных» эстрогенов по сравнению с трансдермальными.

Профессор Комнинос добавил: «Мы надеемся, что это исследование даст клиницистам более веские основания выбирать трансдермальный эстроген при назначении эстрогенсодержащей терапии и поможет формировать будущие рекомендации. Это важно, поскольку миллионы женщин с FHA, возможно, сейчас не получают наилучшие методы лечения для защиты костей».

Необходимы дальнейшие крупные исследования с прямым сравнением различных форм эстрогена и прогестерона, а также у женщин с разными причинами FHA, например обусловленной исключительно интенсивными тренировками или анорексией нервоза.