КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ, ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ИТОГОВОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ, ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ИТОГОВОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»

ДЛЯ СТУДЕТНОВ 6 КУРСА  СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА 1

Пациентка 23 лет, беременность первая, срок беременности 39 недель. За 5 часов до момента поступления в роддом отошли околоплодные воды. При поступлении в роддом пациентку беспокоят схватки через 4 минуты по 35 секунд средней силы, которые начались 3 часа тому назад.

Дата первого дня последней менструации: 01.03.11 г., первого шевеления плода 18.06.11г. Первое УЗИ исследование проведено 10.04.11гг. :диагностирована беременность 10 недель.

При объективном обследовании обнаружено: Рост 156 см, вес 76 кг. Размеры таза при пельвиометрии: 26-28-31-20.  Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 36 см. Прибавка массы за беременность 12 кг. Кожные покровы физиологической окраски, отеков нет. АД 115/70, ЧСС 80 в 1 мин, температура тела 36,70С. Тело матки приходит в тонус, схватки через 4 мин по 35 сек средней интенсивности. Плод располагается параллельно длинной оси матки, спинка плода расположена слева, головка плода прижата ко входу в малый таз. При аускультации сердечной деятельности плода выявлено: ЧСС 180 в 1 мин, тоны ритмичные, приглушены. При внутреннем акушерском исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие 3 см, края шейки матки плотноватые, умеренно растяжимые, толщиной 0,5 см. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере плоскости входа в малый таз, малый родничок располагается слева спереди, плодный пузырь не определяется, мыс не достижим, экзостозов нет, подтекают зеленоватые воды. Проведена кардиотокография, выявлено: базальная ЧСС 178,  вариабельность  сердечного ритма 4 удара в мин. за 30 мин наблюдения зарегистрированы 3 акцелерации продолжительностью 20 секунд с увеличением ЧСС до 180 уд/мин, 4 поздние децелерации продолжительностью 30 секунд с уменьшением ЧСС до 90 в 1 мин.

Вопросы:

1. Определите предполагаемую дату родов.

2. Определите предлежание, положение, позицию и вид плода.

3. Определите предполагаемую массу плода.

4. Оцените степень зрелости шейки матки.

5. Оцените данные пельвиометрии.

6. Оцените прибавку массы тела за беременность.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Объясните возможные причины данной патологии.

9. Оцените данные аускультации сердечной деятельности плода и кардиотокографии.

10. Оцените характер околоплодных вод.

11. Определите тактику ведения родов.

12. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 2

Первобеременная Л., 18 лет, со сроком беременности 34 недели  поступила в стационар из женской консультации с жалобами с жалобами на кровянистые выделения из влагалища, ноющие боли  в низу живота Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания, хронический пиелонефрит с 14 лет, находится на диспансерном учете. Аллергологический и трансфузиологический анамнез без особенностей. Гинекологические заболевания – двусторонний аднексит 1 год назад. В течение года с целью предохранения от беременности использовала презервативы. Данная беременность вторая, первая беременность в 17 летнем возрасте была прервана медицинским абортом в сроке 7 нед., без осложнений. Во время данной беременности отмечает прибавки массы тела до 600 г. в неделю с 30 нед. С 32 нед. отмечает повышение АД до 145/95 мм рт. ст.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледноватые. Лицо одутловатое. Телосложение правильное, питание повышено. Рост 160 см, масса тела 81,0 кг. Отеки голеней, передней брюшной стенки.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 92 в мин. АД – 140/100 мм рт.ст. Моча при кипячении свернулась.

Матка в  тонусе. ОЖ 102 см. ВДМ 39см. Положение плода продольное. Спинка справа, мелкие части плода слева. Головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритм правильный, 184 уд/мин.

Общий анализ крови: НЬ — 96 г/л. Эритроциты — 2,6xl012/л, Тромбоциты — 98,0х10 /л, Лейкоциты — 10,lxl09/л, п/я – 4 %, с – 73 %, э – 1 %, л – 14 %, м – 9 %, СОЭ — 41 мм/час, гематокрит – 27 %.

Общий анализ крови: уд. вес – 1014, лейкоциты – 4-8 в п/зрения, эпителий – 5-6 в п/зрения, белок – 0,35 г/л, цилиндры гиалиновые – 3-4 в п/зрения.

При внутреннем акушерском исследовании установлено: шейка матки отклонена кзади, плотноватая, длина влагалищной части 2 см. Наружный маточный зев пропускает кончик исследующего пальца. Через своды определяется предлежащая головка плода, над входом в малый таз, мыс не достижим, экзостозов нет, во влагалище  умеренные темные кровянистые выделения.

Вопросы:

1.         Подсчитайте срок беременности и предполагаемую дату родов.

2.         Определите предлежание, положение, позицию и вид плода.

3.         Оцените степень зрелости шейки матки.

4.         Оцените прибавку массы тела за беременность.

5.         Оцените данные аускультации сердечной деятельности плода и

6.         Какие параметры кровянистых выделений следует выяснить?

7.         Выставьте предварительный диагноз.

8.         Объясните возможные причины данной патологии

9.         Какие дополнительные методы исследования следует использовать для постановки диагноза.

10.       Определите тактику ведения.

11.       Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 3

12 марта на прием к врачу женской консультации пришла женщина с жалобами на отсутствие менструаций в течение 1- четырех недель. Пациентку также беспокоит тошнота, бывает рвота по утрам, 1-2 раза в день. Возраст 25 лет, замужем, Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, При сборе анамнеза выяснено, что пациентка страдает хроническим тонзиллитом, хроническим пиелонефритом. Менструации с 14 лет, установились через 6 месяцев, продолжительностью 3 дня через 21 день, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 5 декабря предыдущего года. Настоящая беременность четвертая: первая закончилась срочными родами, вторая и третья – медицинскими абортами. Беременность протекала нормально.

Объективно. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. . Рост 155 см, масса тела 52 кг. Температура тела – 36,5 С, пульс – 76 ударов в 1 мин, АД – 120/80 мм рт ст. Данные пельвиометрии: distantia  spinarum – 24 см, distantia  cristarum – 26 см, distantia  trochanterica – 29 см, conjugata externa – 19 см. Индекс Соловьева 15 см.

При влагалищном исследовании: слизистая влагалища и щейки матки цианотичная. Шейка матки частая, наружный зев щелевидной формы. Тело матки увеличено до 5 недель беременности, ассиметричной формы,  при пальпации тонус матки повышается . При пальпации определяется размягченный перешеек.

Вопросы:

1.         Поставьте диагноз.

2.         Определите срок беременности и предполагаемую дату родов.

3.         Оцените данные пельвиометрии.

4.         Определите дату выдачи декретного отпуска.

5.         Какой объем обследований необходимо выполнить явке в женскую консультацию.

6.         Какими специалистами должна быть осмотрена женщина при диспансерном наблюдении.

7.         Составьте план ведения беременности.

8.         Оцените риск для беременности и родов.

9.         Какие методы используются для диагностики беременности?

ЗАДАЧА 4

На учет по беременности встала женщина с сахарным диабетом. До беременности принимала сахаропонижающие препараты. Возраст 33 года. Настоящая беременность 3-я, роды вторые. Срок беременности 12 недель. Жалобы на тошноту и рвоту по утрам 1 раз в 2-3 дня. АД 100/60 мм.рт.ст., пульс 78 уд/мин. В общем анализе крови гемоглобин 125 г/л, эритроциты 3,8*1012/л, лейкоциты 8,9*109/л, тромбоциты 280*109/л, СОЭ 14 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес — 1016, белок — нет, сахар — 3,5 ммоль/л, ацетон — слабо полож., эпителий плоский 2-4 в поле зрения, лейкоциты — 2-3 в поле зрения, эритроциты — 1-2 в поле зрения, слизь — в небольшом количестве. Содержание глюкозы в крови натощак — 7,4 ммоль/л. Тест толерантности к глюкозе: концентрация глюкозы в крови натощак 6,8 ммоль/л, через 1 час 8,4 ммоль/л, через 2 часа — 7,4 ммоль/л.

Вопросы:

1.         Оцените данные клинических анализов.

2.         Оцените данные теста толерантности к глюкозе.

3.         3.. Выставьте предварительный диагноз.

4.         С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5.         Какие дополнительные методы обследования следует использовать для постановки окончательного диагноза.

6.         Влияние данной патологии на течение беременности и родов.

7.         Влияние  данной патологии на состояние внутриутробного плода.

8.         Составьте план ведения беременности.

9.         Назначьте лечение.

10.       Назначьте диету при данной патологии.

11.       Послеродовая реабилитация при данной патологии.

ЗАДАЧА 5

Беременная Н. наблюдается в женской консультации с 11 недель беременности. Данные анамнеза: наследственность не отягощена, из перенесенных заболеваний отмечает грипп. Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 5 дней умеренные, регулярные, через 28 дней. Последняя менструация 5 месяцев назад. Половая жизнь с 23 лет. Было 3 беременности: первая закончилась срочными родами, вторая – медицинским абортом, третья – самопроизвольным выкидышем. На учете в женской консультации не стоит. Срок беременности, определенные по последней менструации, соответствует 20 неделям.

Объективно: при поступлении общее состояние женщины удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание пониженное. Температура тела 36,7°С, пульс 80 уд/мин., АД 120/80 мм. рт. ст., патологии внутренних органов не выявлено. Живот овоиднной формы, величина матки соответствует 24-недельному сроку беременности. Матка при пальпации в нормотонусе. безболезненная, сердцебиение выслушивается, шевеление плода беременная ощущает.

Анализ крови: Hb – 120 г/л, эритроциты – 3,5 млн., лейкоциты – 7 х 109, СОЭ – 12 мм/ч..

В моче патологических изменений не выявлено. Группа крови 0(I) RH- отрицательная. 15 августа текущего года при антенетальном обследовании у плода диагностирована генерализованная отечность, увеличение размеров печени и селезенки, выявлено утолщение плаценты. Группа крови супруга A(II) резус положительный.

Вопросы:

1.         Определите срок беременности и предполагаемую дату родов

2.         Выставьте предварительный диагноз.

3.         С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

4.         Какие дополнительные методы обследования следует использовать для постановки окончательного диагноза.

5.

6.         Влияние данной патологии на состояние внутриутробного плода.

7.         Составьте план ведения беременности.

8.         Назначьте лечение.

9.         Профилактика данной патологии.

ЗАДАЧА 6

Роженица К., 40 лет, многорожавшая, доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии. Роды в срок.

Настоящая беременность восьмая: первые пять закончились нормальными родами в срок, дети живые, шестая – искусственным абортом без осложнений, седьмая – срочными родами, в родах проводили ручное отделение последа, в послеродовом периоде  в течение 10 дней наблюдалось повышение температуры. Во время настоящей беременности женскую консультацию не посещала, собиралась рожать дома. Через 6 ч. от начала активной родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные, болезненные потуги, которые вскоре приняли почти беспрерывный характер. Затем внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот. После этого родовая деятельность полностью прекратилась. Появилась общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе, усиливающася при изменении положения. Общее состояние быстро ухудшалось, что заставило родственников вызвать машину скорой помощи.

При поступлении состояние женщины тяжелое, отмечается вялость, апатичность. На вопросы отвечает с трудом, стонет. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, черты лица заострены. Температура тела – 35,8 0С.  АД – 100/60-100/55 мм рт. ст., пульс – 116 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких патологических изменений не обнаружено.

Живот несколько вздут, окружность – 112 см, болезнен при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, при перкуссии определяется тупость в отлогих  местах. Контуры матки определяются не четко. Под передней брюшной стенкой пальпируется подвижный плод. Сердцебиение плода не прослушивается, шевеление отсутствует более часа. Размеры таза:   distantia spinarum-26 см, distantia cristarum-28 см, distantia trochanterica-30 см, conjugata externa-21 см. Родовая деятельность отсутствует.

При влагалищном исследовании: влагалище свободное, открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. Мыс крестца не определяется, емкость малого таза хорошая. Имеются кровянистые выделения в небольшом количестве.

Вопросы:

1.         Ваш диагноз?

2.         Приведите классификацию данной патологии.

3.         Назовите причины  данного осложнения родов данному случаю.

4.         Патогенез данного осложнения.

5.         Перечислите клинические данного осложнения, которые описаны в данной задаче.

6.         Акушерская тактика.

7.         Какой таз у данной женщины?

8.         Как вы оцениваете состояние гемодинамики у данной женщины?

9.         Чем обусловлено тяжелое состояние роженицы?

10.       Назовите, кто относится к  группе риска по возникновению данного осложнения родов?

ЗАДАЧА 7

Первобеременная Л., 18 лет, поступила в стационар из женской консультации с жалобами на головную боль, боли в подложечной области, мелькание мушек перед глазами, понижение зрения, заложенность носа.

Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания, хронический пиелонефрит с 14 лет, находится на диспансерном учете. Аллергологический и трансфузиологический анамнез без особенностей. Гинекологические заболевания – двусторонний аднексит 1 год назад. В течение года с целью предохранения от беременности использовала презервативы. Данная беременность вторая, первая беременность в 17 летнем возрасте была прервана медицинским абортом в сроке 7 нед., без осложнений. Во время данной беременности отмечает прибавки массы тела до 600 г. в неделю с 30 нед. С 32 нед. отмечает повышение АД до 145/95 мм рт. ст.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледноватые. Лицо одутловатое. Телосложение правильное, питание повышено. Рост 160 см, масса тела 81,0 кг. Отеки голеней, передней брюшной стенки.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 92 в мин. АД – 180/120 мм рт.ст. Моча при кипячении свернулась.

Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Спинка справа, мелкие части плода слева. Головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритм правильный, 144 уд/мин. Нестрессовый тест положителен.

Срок беременности по всем данным 36–37 нед. Высота дна матки 30 см, окружность живота – 84 см. Предполагаемый вес плода – 2520 г.

Общий анализ крови: НЬ — 136 г/л. Эритроциты — 3,6xl012/л, Тромбоциты — 138,0х10 /л, Лейкоциты — 5,lxl09/л, п/я – 1 %, с – 63 %, э – 1 %, л – 26 %, м – 9 %, СОЭ — 41 мм/час, гематокрит – 39 %.

Общий анализ крови: уд. вес – 1014, лейкоциты – 4-8 в п/зрения, эпителий – 5-6 в п/зрения, белок – 3,5 г/л, цилиндры гиалиновые – 3-4 в п/зрения.

Вопросы:

1.         Поставьте диагноз данной беременной.

2.         Перечислите предрасполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания.

3.         На каком сроке беременности началось данное осложнение?

4.         По каким признакам диагностируется степень тяжести осложнения у данной беременной?

5.         С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6.         В консультации каких специалистов нуждается данная беременная?

7.         Какие факторы являются ведущими в патогенезе данной патологии?

8.         Назначьте лечение.

9.         Чем обусловлен выбор тактики ведения при данной патологии?

10.       Назовите основные направления лечения данной патологии?

ЗАДАЧА 8

Бригадой скорой помощи в роддом доставлена беременная женщина 27 лет. Срок беременности 36 недель Жалобы на головную боль, мелькание мошек перед глазами, тошноту. В приемном покое появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, затем тонические сокращения всей скелетной мускулатуры, остановка дыхания, потеря сознания. Через 20-25 секунд возникли клонические судороги, изо рта выделилась пена. При осмотре пациентки обращают на себя внимание выраженные отеки на лице, верхних и нижних конечностях. АД 180/120 мм.рт.ст. Пульс 110 уд/мин.

Вопросы:

1. Выставьте предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования, данные анамнеза следует использовать для постановки окончательного диагноза?

4. Какую первую неотложную помощь нужно оказать пациентке?

5. Назначьте лечение после оказания неотложной помощи.

6. Тактика ведения беременности и родов.

7. Профилактика данной патологии.

8. Послеродовая реабилитация при данной патологии.

ЗАДАЧА 9

Беременная 36 лет состоит на учете в женской консультации срок беременности 32 недели. В анамнезе: беременность шестая, родов двое без осложнений,     медабортов -3. Последняя беременность два года назад, закончилась медабортом, осложнившемся метроэндометритом.

Течение беременности:

7-8 недель беременности лечилась в гинекологическом отделении по поводу угрозы прерывания.

В 16 недель перенесла ОРВИ, осложнившуюся правосторонней пневмонией. Была госпитализирована в терапевтический стационар, где прошла курс лечения. В 24 недели беременности лечилась по поводу угрозы прерывания в ОПБ. Объективно: Вес 52 кг. Рост 160 см. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 78 уд/мин. Окружность живота 80 см, ВДМ 26 см.

За время беременности прибавила 3,2 кг.

По УЗИ срок беременности соответствует по БПР- 31 неделям беременности, по ОЖ- 28 неделям, ДБ- 29 неделям беременности. Допплерометрия  сосудов матки и плаценты: СДО –в сосудах матки и пуповины повышено. Амниотический индекс — снижен. Степень зрелости плаценты III.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз?

2.Какие осложнения беременности предполагаются?

3.Этиология данной патологии?

4.Объясните патогенез осложнений.

5.Какие существующие методы диагностики данных осложнений (клинические, ультразвуковые)

6.Особенности течения и ведения беременности при данной патологии.

7.Тактика родоразрешения.

8.Ведение послеродового периода у данной женщины.

9.Реабилитация.

10.Контрацепция.

ЗАДАЧА 10

Поступила на роды первородящая повторнобеременная женщина, срок беременности 39-40 недель. Роды первые. Аборт один. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический аднексит.

Первая половина беременности протекала с угрозой прерывания, лечилась в гинекологическом отделении.

Вторая половина беременности протекала без осложнений.

У женщины 2 часа тому назад отошли светлые воды и начались схватки.

Акушерский статус: Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд. в 1 мин. Схватки по 10-15 секунд через  4-5 минут слабые.

При внутреннем исследовании выявлено: шейка матки сглажена, края мягкие растяжимые, открытие 4 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды.

При наблюдении в течение 2 часов отмечается отсутствие положительной динамики родовой деятельности по партограмме.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какое осложнение возникло в родах?

3.Этиология данного осложнения.

4.Патогенез предполагаемой патологии.

5.Клинические варианты данного осложнения и их классификация.

6.Диагностика различных видов выявленной патологии.

7.Дифференциальный диагноз данного осложнения.

8.Тактика врача и методы лечения.

9.Чем опасна данная патология для плода и новорожденного?

10.Группы риска в отношение возникновения данного осложнения?

ЗАДАЧА 11

Беременная А., 24 года, поступила в отделение патологии беременности в срок 30 недель. Жалобы на слабость, плохой сон, сердцебиение и отеки нижних конечностей. В 12 – летнем возрасте был поставлен диагноз: врожденный порок сердца, наличие межпредсердной перегородки. Беременность первая. В сроке 12 недель врачи настаивали на прерывании беременности. От прерывания беременности отказалась.

Объективные данные: общее состояние средней тяжести, температура тела 36,70 . АД 110/70 мм. рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту, экстрасистология. Видимые слизистые цианотичны. Сердце — на верхушке систолический шум, выраженный акцент II- го тона на легочной артерии. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги. Акушерское обследование: размеры таза без патологии, окружность живота 80 см. Высота дна матки 29 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз, сердцебиение плода ритмичное, 142 удара в минуту, приглушено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы без изменений. Влагалище не рожавшей женщины, шейка матки чистая, сохранена, наружный зев закрыт. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Емкость таза удовлетворительная.

Вопросы:

1. Какая патология выявлена у беременной женщины? Поставьте диагноз.

2.Какие осложнения возникли?

3.Особенности гемодинамики у беременных женщин.

4.Какие акушерские осложнения возникли при данном заболевании во время беременности?

5.Какие осложнения во время родов возможны?

6. Ведение беременных с данной патологией.

7.Ведение родов при данной патологии.

8.Какие ошибки были допущены в ведении беременной женщины в ЖК?

9.В чем заключается профилактика осложнений беременности при данном заболевании?

10.Подготовка к беременности женщин с данной патологией.

ЗАДАЧА 12

У родильницы 29 лет на 9 -е сутки после родов по поводу подозрения на остатки плацентарной ткани и субинволюции матки произведено выскабливание полости матки. Через 2 часа появились жалобы на повышение температуры до 400С, озноб, ноющие боли внизу живота, слабость. Роды самопроизвольные на сроке 38 нед., осложнились преждевременным отхождением околоплодных вод, безводный период составил 10 часов. В анамнезе хронический аднексит, эндометрит. При осмотре состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, покрыты липким потом, отмечается акроцианоз. АД – 80/50 мм рт. ст., ЧСС – 140 ударов в мин, частота дыхания – 36 в мин. Больная заторможена. Дыхание жестковатое, тоны сердца приглушены. Живот болезненный в нижних отделах. Внутреннее исследование – матка увеличена до 12 недель беременности, резко болезненная при пальпации, тестоватой консистенции. Выделения кровянистые, мутные, с неприятным запахом. В клиническом анализе крови – гемоглобин 87 г/л, лейкоциты — 20×106, эозинофилы – 3%, ю – 2%, п/я – 26%, с/я – 42%, л – 18%, м – 9%, СОЭ – 54 мм /час. Диурез снижен.

Вопросы:

1.         Предполагаемый диагноз.

2.         Этиология заболевания.

3.         Патогенез.

4.         План обследования.

5.         Дифференциальная диагностика.

6.         Принципы терапии.

7.         Неотложная помощь при данной патологии.

8.         Реабилитация.

9.         Группы риска по данной патологии.

10.       Профилактика.

ЗАДАЧА 13

В родильное отделение поступила роженица 32 лет. Беременность вторая, срок беременности 39-40 недель. Первая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами. Начало родовой деятельности 6 часов тому назад. 2 часа тому назад отошли светлые околоплодные воды. При осмотре положение плода продольное, головка во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в мин. Схватки по 40 секунд, средней силы, через 1,5-2 минуты, переходящие в потуги. При внутреннем исследовании открытие шейки матки полное, плодный пузырь отсутствует, предлежит головка, во входе в малый таз. Определяются корень носа, надбровные дуги, лоб с лобным швом, передний угол большого родничка.

Вопросы:

1.         Предполагаемый диагноз.

2.         План ведения родов.

3.         Какие осложнения могут возникнуть в родах?

4.         Этиология данной патологии.

5.         Классификация данной патологии.

6.         Дифференциальная диагностика.

7.         Особенности клинического течения родов в зависимости от вида данной патологи.

8.         Влияние данной патологии на состояние внутриутробного плода

9.         Тактика акушера.

ЗАДАЧА 14

Первобеременная направлена на стационарное лечение с жалобами на боли в пояснице, дизурические расстройства (задержка мочеиспускания), температура 37,8. Стоит на диспансерном учете в женской консультации по беременности.

Беременность I, срок 16 недель. В 7-8 недель лечилась на дневном стационаре по поводу раннего токсикоза. В анамнезе отмечает ОРВИ, хронический гайморит. В клиническом анализе крови выявлено: В клиническом анализе крови – гемоглобин 90 г/л, лейкоциты — 12×106, эозинофилы – 1%, ю – 2%, п/я – 10%, с/я – 62%, л – 18%, м – 9%, СОЭ – 34 мм /час. Клинический анализ мочи относительная плотность 1010, белок следы, лейкоциты — сплошь, бактерии в большом количестве.

Вопросы:

1.         Поставьте клинический диагноз.

2.         Какие физиологические изменения при беременности провоцируют данную патологию?

3.         Этиология и патогенез заболевания.

4.         Какие акушерские осложнения возможны при данном заболевании?

5.         Ведение  беременности и родов при данной патологии.

6.         Особенности диагностики при беременности.

7.         Тактика лечения при данной патологии.

8.         Родоразрешение и возможные осложнения в послеродовом периоде.

9.         Профилактика осложнений беременности и родов.

ЗАДАЧА 15

Повторнобеременная женщина поступила в акушерский стационар по направлению женской консультации. Состоит на диспансерном учёте по беременности со срока 10 недель. Беременность 2-я. Первая  беременность закончилась преждевременными родами в 34 недели беременности. В настоящее время срок беременности 30 недель. Первая половина беременности осложнилась угрозой прерывания, проведена сохраняющая терапия в гинекологическом отделении. При поступлении жалоб не предъявляет. АД — 120/70, пульс 78 уд. в мин. Отёков нет. Акушерский статус: матка в нормотонусе, соответствует сроку беременности, ОЖ – 89 см, ВДМ – 30 см. Положение плода продольное. Головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. В общем анализе крови гемоглобин 110 г/л, лейкоциты – 9×106 , СОЭ – 29 мм/час. В анализе мочи: относительная плотность 1015, белок 0,165 г/л, лейкоциты 0 – 2 в п/зр., эритроциты 1 –5 в п/зр.

Вопросы:

1.         Предполагаемый диагноз.

2.         План обследования.

3.         Какие формы данного заболевания не являются противопоказанием для пролонгирования беременности?

4.         Этиология и патогенез заболевания.

5.         Дифференциальная диагностика.

6.         Осложнения при беременности.

7.         Особенности терапии во время беременности.

8.         Ведение беременности, родов и послеродового периода.

9.         Послеродовая реабилитация.

10.       Планирование беременности.

ЗАДАЧА 16

Повторнобеременная женщина поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и подтекание  вод при сроке 28-29 недель. Воды отошли 3 часа тому назад. Беременность 3-я, первая и вторая беременности  закончились  самопроизвольным  выкидышем при сроках 7 недель и 12 недель. В анамнезе из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, хронический бронхит, гинекологические заболевания: носитель ТОRСН-инфекции.

Акушерский статус. Схватки по 25-30  сек. через 4-5 мин., средней силы. Матка соответствует 29 неделям беременности ВДМ- 29 см, ОЖ-81 см. Положение плода  продольное, головка  во входе  в малый таз. Сердцебиение плода  ясное, ритмичное.

Внутреннее исследование. Шейка матки сглажена, края тонкие открытие 4 см. Предлежит головка малым сегментом  во входе в малый таз. Плодный пузырь отсутствует. Воды подтекают, светлые.

Вопросы:

1.         Поставьте диагноз.

2.         Этиология данной патологии.

3.         Патогенез данной патологии.

4.         Дифференциальный диагноз.

5.         Осложнения в родах при данной патологии.

6.         Влияние на плод.

7.         Тактика ведения родов при данной патологии.

8.         Послеродовая реабилитация.

9.         Профилактика.

ЗАДАЧА 17

Роженица, 38 лет, поступила в родильный дом по поводу кровотечения из половых органов, начавшегося 2 ч назад при появления родовых схваток. К моменту поступления кровопотеря составила 50 мл. Беременность доношенная.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, во взрослом возрасте неоднократно болела гриппом. Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительностью 3 дня через 4 недели, умеренные, безболезненные. Замужем с 22 лет, брак второй. Всего беременностей пять: первые две закончились нормальными срочными родами, затем было 3 медицинских аборта, без осложнений. Настоящая беременность шестая. Впервые обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 8 недель.

Объективно. При поступлении состояние женщины удовлетворительное, рост 160 см, масса тела 77 кг, телосложение правильное. Кожа и слизистая оболочка розовые. АД — 120/60 — 120/70 мм рт. ст., пульс — 76 в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Живот правильной округлой формы, мягкий, безболезненный, окружность 104 см, высота стояния дна матки над лоном 32 см. Пальпация матки безболезненна. Положение плода продольное, предлежащая головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева на уровне пупка, частота — 136 уд./мин. Размеры таза: 25 — 28 — 30 — 21 см. Схватки через 56 мин продолжительностью 30-35 с, хорошей силы.

Влагалищное исследование проводилось очень бережно, при развёрнутой операционной, с соблюдением правил асептики. При осмотре с помощью зеркал со стороны влагалища и шейки матки патологических изменений не обнаружено.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, раскрытие маточного зева на 4 см. В шейке матки за зевом прощупывается мясистая, губчатая ткань с неровной поверхностью. Мыс крестца не достигается. Деформации таза нет. После влагалищного исследования кровотечение усилилось, выделилось одномоментно 100 мл яркой алой крови.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3.         Причины возникновения данной патологии

4.         Классификация данной патологии.

5.         Какую опасность для плода представляет данная патология?

6.         Акушерская тактика при данной патологии

7.         Консервативная тактика при данной патологии

8.         План ведения родов.

ЗАДАЧА 18

Повторнородящая, 25 лет, поступила в родильный дом через 12 ч от начала регулярной родовой деятельности с доношенной беременностью. Предыдущие роды два года назад прошли нормально. Общее состояние роженицы при поступлении удовлетворительное, АД —110/80—110/75 мм рт. ст. Окружность живота — 99 см, высота стояния дна матки — 35 см. Размеры таза: 25—28—30—20 см. Положение плода продольное. Над входом в малый таз определяется подвижная крупная, объемистая, неправильной формы часть, не способная к баллотированию.

В области дна матки пальпируется крупная, плотная, округлой формы, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода определяется справа выше пупка, ясное, ритмичное, частота — 132 уд./мин. Схватки интенсивные, через 3 мин, продолжительностью 40 секунд.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Во время исследования излились околоплодные воды, интенсивно окрашенные меконием. Предлежит объемистая мягковатая часть плода, на которой не определяются ни швы, ни роднички. При осторожной пальпации на предлежащей части удалось определить седалищные бугры, крестец, копчик. Межягодичная борозда находится в левом косом, межвертельная линия — в правом косом размере, крестец обращен кзади и вправо. Мелкие части плода и пуповина не прощупываются.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Биомеханизм родов при данной патологии

3.         Данные влагалищного исследования, подтверждающие диагноз.

4.         Возможные осложнения?

5.         План ведения родов.

6.         Какое пособие оказывается при чистом ягодичном предлежании.

7.         Как и в каких случаях прибегают ручному пособию для освобождения головки плода?

ЗАДАЧА 19

Беременная, 23 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на схваткообразную боль внизу живота и в поясничной области, которые начались 3 часа тому назад. Воды не отходили.

Данные анамнеза. В детстве и во взрослом состоянии была здоровой. Мен-струация началась в 14-летнем возрасте, без нарушений. Замужем с 22 лет. Настоящая беременность первая, женскую консультацию посещала регулярно, беременность протекала без патологических отклонений.

Объективно. Женщина правильного телосложения, среднего роста. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,6°С, пульс – 76 в 1 мин., АД — 120/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не установлено.

Живот увеличен за счет беременности, окружность живота – 86 см, высота стояния дна матки над лобком –36 см, дно матки на 2 поперечных пальца ниже мечевидного отростка. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Схватки через 2-3 минуты  продолжительностью  20 — 30 секунд, удовлетворительной силы. Положение плода продольное, первая позиция, предлежащая часть – головка, подвижна, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота – 136 уд./мин.

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, края тонкие растяжимые, наружный зев раскрыт на 2-3 см,  Плодный пузырь цел, во время схватки хорошо наливается. Пальпируется  предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере , малый родничок пальпируется слева у лона. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. Емкость малого таза достаточная.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3.         Клиника 1 периода родов.

4.         Клиника 2 периода родов.

5.         Клиника 3 периода родов.

6.         Современные принципы  ведения родов.

7.         Ведение 1 периода родов.

8.         Ведение 2 периода родов.

9.         Ведение 3 периода родов.

10.       Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления,

11.       биомеханизм родов при заднем виде затылочного вставления.

ЗАДАЧА 20

Роженица У., 33 лет, поступила в акушерскую клинику с активной родовой деятельностью при доношенной беременности.

Данные анамнеза. Росла и развивалась здоровым ребенком. Менструация с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела 4 беременности, из которых первая закончилась нормальными родами, а 3 последующие — искусственными абортами без осложнений. Настоящая беременность пятая, протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской консультации.

Объективно. Роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов у нее отклонений от нормы не отмечается. Через два часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4100 г.

Через 10 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, кровопотеря составила 250 мл. Матка шаровидной формы, дно ее стоит на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделился, кровопотеря достигла 300 мл. Выделение последа способом Абуладзе оказалось безуспешным. При осмотре с помощью влагалищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установлено, промежность и клитор целые.

Женщина бледная, состояние ее удовлетворительное, АД — 110/60 мм рт. ст., пульс удовлетворительного наполнения, частота — 88 в 1 мин. Матка плотная, шаровидная, дно ее на один поперечный палец ниже пупка. Кровотечение продолжается, кровопотеря достигла 550 мл. Кровь свернулась в сплошной плотный сгусток.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3.         Этиология данной патологии

4.         Причины, вызывающие кровотечение после рождения ребенка.

5.         Дифференциальная диагностика.

6.         Лечебная тактика при кровотечении в последовом периоде.

7.         Показания, условия и техника выделения последа по способу Абуладзе?.

8.         Какие были допущены ошибки в ведении последового периода?

ЗАДАЧА 21

Первобеременная 25 лет находится на лечении в отделение патологии беременных в течение 10 дней. С 5 часов утра отмечает боли в нижних отделах живота; слабость.

Из анамнеза известно:

Росла и развивалась соответственно возрасту.

Месячные с 14 лет, регулярные, через 28 дней по 4-5 дней. Последние месячные 8 месяцев назад. Замужем. Беременность первая, настоящая. На учёте в женской консультации с 10 недель.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, хр. тонзиллит, хр. цистит, хр. пиелонефрит (последнее обострение за два месяца до наступления беременности).

Течение настоящей беременности. С 26 недель беременности периодически фиксировалась патологическая прибавка массы тела. С 28 недель отмечает одутловатость лица по утрам. По совету врача-терапевта, у которого наблюдается по поводу хр. пиелонефрита, принимала нитроксолин и отвар полевого хвоща, отёки уменьшились. На очередном приёме в женской консультации на сроке 32 недели жалоб не предъявляла, АД — 120/80 мм рт.ст. на обеих руках, отёки голеней. В общем анализе мочи: плотность — 1,010; белок — 0,025, лейкоцитов — 4-5 в поле зрения, эритроцитов — 1-2 в поле зрения. С диагнозом водянка беременной направлена на стационарное лечение. Находится в ОПБ 10 дней. Несмотря на проводимое лечение, сохраняется пастозность голеней. С 5 часов утра появились боли внизу живота.

Объективно: в сознании, но несколько заторможена, хочет спать. Кожа и слизистые чистые, бледноватые. АД — 100/60 мм рт.ст., пульс — 100 уд. в мин. Живот увеличен беременной маткой, ВДМ — 37 см; ОЖ — 88 см (при поступлении — ВДМ — 32 см; ОЖ — 78 см). Матка в повышенном тонусе, болезненная при пальпации. Части плода чётко не определяются. Стетоскопом с/б плода чётко не выслушивается, частоту подсчитать не удаётся.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.  Влагалище свободное. Шейка матки укорочена до 2 см, размягчена; наружный зев закрыт. Воды целы.  Мыс не достижим.  Выделения слизистые.

Вопросы:

1.         Какой диагноз можно поставить на основании этих данных?

2.         Этиология возникшей патологии

3.         Клиника данной патологии?

4.         Диф. диагностику каких заболеваний необходимо проводить в данном случае?

5.         Какое дополнительное исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

6.         Какова акушерская тактика  данной патологии?

7.         Возможные осложнения данной патологии?

8.         Возможные осложнения со стороны плода

ЗАДАЧА 22

Роженица, 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 6 ч назад.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Детство про¬шло в тяжелых материально-бытовых условиях. Месячные на¬чались с 15 лет, установились сразу, продолжительностью 3 дня че¬рез каждые 30 дней. Имела две беременности: первая беременности закончилась рождением живого ребенка массой 2700 г, вторая — мертворожденного ребенка массой 2900 г. Первые роды длились около 2 сут, вторые тоже длительные. Во время настоящей беременности чувствовала себя хорошо, регулярно посещала женскую консультацию.

Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворите¬льное, температура тела — 36,5°С. Рост—149 см, масса тела — 56 кг. Телосложение правильное. Скелет не деформирован. АД – 120/80—125/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, частота — 74 в 1 мин. Внутренние органы без патологии. Живот правильной формы. Окружность живота —98 см, высота стояния дна матки над лоном —35 см. Размеры таза: 25—28—30—17 см. Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в таз. Признак Генкеля — Вастена — головка плода выше уровня симфиза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота — 140 уд./мин. Схватки средней силы, продолжительностью 25— 30 с через 8—10 мин. Отошли в умеренном количестве светлые воды.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга¬ны развиты правильно, влагалище емкое. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 8-9 см, плодного пузыря нет. Головка плода — малым сегментом во входе в таз, стре¬ловидный шов — в поперечном размере входа в малый таз. Родо¬вой опухоли на головке нет. Мыс крестца достигается. Диагональная конъюгата — 9,5 см.

Дополнительные измерения: индекс Соловьева — 14,5 см; ромб Михаэлиса изме¬ненной формы— верхний треугольник очень низкий.

Показатели крови и мочи без патологии.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Какие причины способствуют развитию данной патологии.

3.         Клинические признаки, устанавливающие диагноз.

4.         Оцените данные пельвиометрии.

5.         Классификация данной патологии.

6.         Возможные осложнения в родах

7.         План ведения этих родов.

8.         Особенности ведения послеродового периода

ЗАДАЧА 23

Родильница Н., 27 лет, повторнородящая, переведена из I-го акушерского отде-ления в обсервационное на 7-е сут¬ки после родов в связи с повышением температуры тела до 39 °С, появился озноб.

Настоящие роды осложнились преждевременным отхождением вод (безводный промежуток составил 20 ч) и слабостью родовых сил. При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода в периоде изгнания, при нахождении головки в полости таза при полном открытии маточного зева, роды были закончены наложением вакуум-экстрактора с из¬влечением живого ребенка массой 3800 г. Последовый период ос¬ложнился кровотечением, ручным отделением последа. Шейка мат¬ки и промежность целые. В течение первых трех суток состояние родильницы было удовлетворительное, температура тела нормаль¬ная. С 4-го дня общее состояние стало прогрессивно ухудшаться.

Объективно. Родильница жалуется на общую слабость, озноб, боль внизу живота и в левой паховой области. Кожа умеренно гиперемирована. Температура тела—39 °С, пульс—96 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД —110/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) патологических изменений не обнаружено. Жи¬вот вздут, участвует в акте дыхания, верхние области при пальпа¬ции безболезненны. Дно матки определяется на 1 поперечный палец ниже пупка. Дизурические расстройства отсутствуют. Стул нор-мальный.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сфор¬мирована, канал проходим для одного пальца, свод влагалища свободен, глубокий. Матка пастозная, округлой формы, болезненная при пальпации. Придатки справа не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

При бактериологическом исследовании выделений обнаружен стафилококк, не чувствительный к пенициллину и гентамицину.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3.         Классификация .

4.         Факторы способствующие данной патологии

5.         Дифференциальная диагностика

6.         Лечение.

7.         Возможные осложнения со стороны женщины

8.         Послеродовая реабилитация  при данной патологии

ЗАДАЧА 24

Роженица, 29 лет, доставлена в акушерскую клинику в связи с начавшейся родовой деятельностью. Срок беременности 38-40 недель..

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, во взрослом возрасте болела гриппом. Менархе в 12 лет. Месячные установились сразу и были регулярными. Замужем с 23 лет. Первые две бе¬ременности закончились срочными нормальными родами, затем в течение 3 лет предохранялась от беременности с помощью ВМК. Настоящая беременность третья, женскую консультацию посещала регулярно. Корригирую¬щая гимнастика на сроке 30 недель оказалась безуспешной. Две недели назад была госпитализирована по поводу поперечного положения плода.

Объективно. Состояние удовлетворительное, температура тела — 36,4°С. Пульс — 76 в 1 мин, хорошего наполнения, АД —120/80 мм рт. ст. Телосложение правильное, рост — 162 см, масса тела — 69,5 кг. Отеков нет. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы нет.

Живот поперечно-овальной формы, брюшная стенка дряблая, с расхождением прямых мышц живота. Окружность живота — 99 см, высота стояния дна матки над лоном — 30 см. В боковых отделах матки определяются: слева — головка, справа — плохо очер¬ченные контуры ягодиц плода. Сердцебиение плода —148 уд./мин, ясное, ритмичное, на уровне пупка слева. Размеры таза: 26—29—31—21 см. Индекс Со¬ловьева — 14,5 см. Схватки через 3—4 мин продолжительностью 40—45 с, сильные, умеренно болезненные. Во время перевода жен¬щины на гинекологическое кресло для влагалищного исследования отошли светлые воды в умеренном количестве.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга¬ны развиты правильно. Влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева почти полное, плодного пузыря нет. Во влага¬лище определяется шнуровидное пульсирующее образование, сви¬сающее в виде большой петли. Предлежащую часть плода обнару¬жить не удается. Мыс не достигается, экзостозов нет.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3.         Как определяется позиция  и вид плода при данной патологии?

4.         Причины, способствующие развитию данной патологии.

5.         Какую форму имеет матка при наружном осмотре данной патологии?

6.         Будет ли соответствовать ВДМ и ОЖ сроку беременности данной патологии?

7.         Возможные осложнения?

8.         Тактика ведения этих родов.

9.         Ошибки в ведении беременности.

ЗАДАЧА 25

Роженица Д., доставлена из районной больницы с доношенной беременностью. Родовая деятельность продолжается в течение  19 часов, безводный промежуток  достиг 18 часов. Потуги начались 2 часа тому назад. Продвижение головки плода не отмечается.

Анамнез: данная беременность шестая,  в анамнезе 2 родов и 3 медицинских аборта – без осложнений. Вторые роды осложнились слабостью родовой деятельности. Ребенок родился в состоянии асфиксии тяжелой степени. Последняя беременность закончилась  медицинским абортом 2 года назад.

При данной беременности наблюдается в женской консультации с 14 недель беременности. Беременность протекала на фоне  анемии беременных легкой степени, получала амбулаторное лечение. При сроке беременности  25 недель  в течение 10 дней находилась на стационарном лечении по поводу угрозы  невынашивания беременности.

Общая прибавка массы тела 12 кг. В течение беременности прошла 3х кратное  УЗИ:

при сроке 10 недель – низкая плацентация;

при  22 недели – без патологии;

при сроке 32 недели – признаки преждевременного созревания плаценты.

Объективно: рост 157 см, масса тела 64 кг. Пульс 78 уд/мин., ритмичный, АД 120/75 мм. рт. ст. Температура тела 36,6 °С. Размеры таза 28-28-30-19 см, окружность живота 105 см, высота стояния дна матки 35 см. С/б плода  приглушено во время схватки, урежается до 80 ударов в минуту , вне схватки восстанавливается до 110 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, раскрытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Подтекают воды с примесью мекония. Головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов прямом размере выхода малого таза, малый родничок сзади.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие осложнения развились в родах?

3. Какова продолжительность периода раскрытия и изгнания при нормальных родах?

4. Каков биомеханизм родов у данной  роженицы?

5. План ведения данных родов?

6. Условия показания, противопоказания для выполнения данного метода родоразрешения.

7. Еще какие методы родоразрешения через естественные родовые пути  возможны при данной ситуации?

8. Условия, показания, противопоказания  к ним.

9. Какие осложнения могут развиться при выполнении этих методов родоразрешения?

10. Отношение к этим методам родоразрешения в современных условиях

ЗАДАЧА 26

Роженица И., 27 лет, поступила в родильный дом с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад. По дороге в роддом излились околоплодные воды в умеренном количестве.  Беременность доношенная.

Анамнез жизни.  Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, через 27-28 дней безболезненные, умеренные. Было 3 беременности. Первая закончилась самопроизвольными родами в срок без патологии,  вторая  — медицинским абортом  год тому назад. Для предохранения от беременности принимала  комбинированные оральные контрацептивы.

Течение беременности.  Настоящая беременность третья наступила сразу после прекращения приема контрацептивов. Наблюдается в женской консультации 12 недель беременности. Беременность протекала на фоне анемии беременных,  угрозы прерывания беременности.

Объективный статус. Женщина правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые чистые, розовые. Отеков нет. Рост 159 см., масса тела 72 кг. Температура тела 36,5°С, пульс 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 – 120/75 мм. рт. ст. Внутренние органы патологически не изменены. Окружность живота – 108 см, высота стояния дна матки над лоном 42 см. Размеры таза 25-28-30-20. Индекс Соловьева 15 см. Положение плода продольное, предлежащая головка малым сегментом стоит во входе в малый таз. В дне матки определяются два округлых образования, одна — мягкая, другая — плотная, баллотирующая. Выслушивается сердцебиение плода выше пупка справа  138 в мин. и ниже пупка слева 144 уд. в мин.  ясное, ритмичное, Схватки интенсивные, через 3-4 мин продолжительностью до 45-50 с, умеренно болезненные.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, края ее средней толщины, мягкие, растяжимые . Открытие маточного зева  5 см. Плодный пузырь отсутствует.  Подтекают светлые околоплодные воды. Предлежащая головка плода стоит малым сегментов во входе в малый таз Стреловидный шов располагается в правом косом размере размере входа в малый таз,  малый родничок пальпируется спереди, Емкость таза хорошая.

Вопросы:

1.         Диагноз?

2.         Какие этиологические факторы способствуют формированию данной патологии?

3.         Какие осложнения могут развиться во время беременности при данной патологии?

4.         Какие осложнения могут развиться в родах при данной патологии?

5.         Тактика ведения беременности при данной патологии.

6.         Ведение родов при данной патологии.

7.         Особенности выдачи предродового и послеродового декретного отпуска при данной патологии?

8.         Какую ошибку допустил врач женской консультации?

ЗАДАЧА 27

В клинику поступала с направлением женской консультации 26-летняя повторнобеременная женщина. Обратилась в консультацию впервые в 2 недели тому назад с жалобами на слабость, сонливость, тошноту, рвоту.

Анамнез заболевания.  Больной себя считает в течение 3 недель,   когда появились жалобы на тошноту, слабость, сонливость. Обратилась в женскую консультацию, где  был выставлен диагноз  беременность,  и женщина была взята под диспансерное наблюдение. За последние 2 недели тошнота усилилась, появилась рвота, беременная похудела на 2 кг.

Беременная отмечает, что за последние сутки рвота была 16 раз.

Анамнез жизни. Менструирует с 17 лет, установились через год, были болезненными, наступали через 30 дней по 3 дня в умеренном количестве. Последняя менструация 9 недель тому назад.

Данная беременность вторая, первая закончилась 3 года назад срочными самопроизвольными родами в срок. Роды протекали без осложнений. Масса ребенка 3400,0, развивается нормально.

Из перенесенных заболеваний отмечает  хронический гастрит, ОРВИ, ангину. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, Кожа в области бедер, голени и живота сухая. При поведении пальцем по коже определяется пыльный след.

Тургор кожи снижен. Язык сухой с легким беловатым налетом, отмечается запах ацетона изо рта. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень не увеличена. Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальное давление 90/55 мм.рт.ст., пульс 100 , уд. в мин. Температура тела — 37,4 ⁰С.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Какие факторы способствуют развитию данной патологии беременных?

3.         Чем обусловлена тяжесть состояния?

4.         Объем обследования при данной патологии

5.         Какими патологическими состояниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6.         Какие осложнения могут развиться на фоне данной патологии?

7.         Принципы терапии данного состояния.

8.         Показания для прерывания беременности при данной патологии

9.         Немедикаментозные методы терапии данного состояния.

ЗАДАЧА 28

Первородящая 24 лет поступила  по направлению врача женской консультации. При поступлении жалоб не предъявляет.

Течение беременности. Данная беременность первая. Наблюдается в женской консультации с 7 недель беременности. Беременность протекала на фоне раннего токсикоза беременных по поводу которого получила стационарное лечение в течение 3 недель при сроке 8 недель беременности.    При сроке беременности 16 и 24 недели беременности лечилась стационарно по поводу угрозы прерывания беременности. С 28 недель беременности сняла обручальное кольцо с пальца, стало  тугое. С 27 недель беременности отмечается неравномерное прибавка массы тела.  Общая прибавка массы тела  за беременность 14 кг.  С 32 недель беременности в анализах мочи определяется белок в количестве 0,033г/л, лечение не получала.  При последней явке к врачу при сроке гестации 34 недели отмечены отеки на нижних конечностях и передней стенке живота, повышение артериального давления 145/90 , 135/90 мм рт. ст.,   в анализе мочи белок 0,099 г/л.

Анамнез жизни. Менструации с 16 лет, установились через год, регулярные болезненные, обильные.  Последняя менструация 8 месяцев назад. Из перенесенных заболеваний отмечает в детстве хронический пиелонефрит, частые ангины , ОРВИ.

Объективный статус. Состояние средней тяжести.  Выраженные отеки нижних конечностей и  пастозность передней стенки живота. А/Д 150/100 -160/100 мм рт. ст. Пульс 96 уд. в мин, напряженный ритмичный.

Акушерский статус. Размеры таза нормальные.  Живот увеличен за счет беременной матки овоидной формы. ОЖ 93см, ВДМ 30см. матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. С/б плода ясное ритмичное 144 уд. в мин. Слева выше пупка. Срочно  произведен  анализ мочи — белок 0,99 г/л.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Какие факторы способствовали развитию данной патологии?

3.         Какие ошибки допущены при ведении данной беременной?

4.         Классификация данной патологии?

5.         Определение степени данной патологии.

6.         Объем обследования при данной патологии.

7.         С какими патологическими состояниями необходимо дифференцировать данную патологию?

8.         Принципы лечения данной патологии?

9.         Способы родоразрешения.

10.       Осложнения при данной патологии.

11.       Послеродовая реабилитация.

ЗАДАЧА 29

Беременная  поступила в отделение патологии беременных с жалобами на отсутствие шевеление плода в течение 5 недель

Течение беременности. Данная беременность третья, Под диспансерным наблюдением находится с 11 недель беременности. Беременность протекала на фоне TORCH –инфекции. В анализах крови обнаружены  высокие титры Ig –М  и Ig –G на микоплазмы и хламидии. Беременная  при сроке 14 и 22 лечилась стационарно по поводу угрозы прерывания беременности. При сроке  28 и  32 недели по поводу хронической плацентарной недостаточности. С 33 недель беременности перестала ощущать шевеление плода.

Анамнез жизни. Менструации с 15 лет, установились сразу, регулярные , безболезненные, умеренные.  В анамнезе 3 самопроизвольных выкидыша при сроке 8-12 недель, послеабортный период осложнялся метроэндометритом.

Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. А/Д 110/70 — 100/70  мм.рт.ст., Пульс 82 уд в мин.Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот овоидной формы,  увеличен за счет беременной матки. ОЖ 85см. ВДМ 29см. Матка при пальпации приходит в тонус, положение плода продольное, предлежит головка , над входом в малый таз, с/б плода не выслушивается. Околоплодные воды целы. Вечером началась родовая деятельность и роженица родила мертвого мацерированного ребенка мужского пола Самостоятельно отделился и выделился послед. Детское место целое, оболочки все. После рождения последа началось кровотечение. Матка плотная. Вытекающая из половых путей кровь не свертывается. Взятая из вены в пробирку кровь не свертывается в течение 15 мни.

Вопросы:

1.         Диагноз?

2.         Какие факторы могут привести  развитию данной патологии.

3.         Патогенез развития данной патологии.

4.         Классификация данной патологии

5.         Какими клиническими синдромами может проявиться данная патология

6.         Современные принципы терапии данной патологии

7.         Какие осложнения могут возникнуть на фоне данной патологии

8.         Какова ошибка врача женской консультации?

ЗАДАЧА 30

Повторнородящая 32 лет находится в родильном блоке в раннем послеродовом периоде . Через 20 часов от начала схваток родилась доношенная девочка массой 4 кг, длиной 56 см. Послед выде¬лился самостоятельно через 15 минут, без видимых дефектов. Через 10 минут матка стала дряблой, началось кровотечение. После принятых мер  кровотечение прекратилось, матка плотная. Общая кровопотеря достигла 1000,0.

Течение беременности. Данная беременность восьмая. Наблюдается в женской консультации с 7 недель беременности. Беременность протекала на фоне анемии беременных, по поводу которой получала амбулаторное  лечение в течение 2 месяцев.    При сроке беременности 12 и 22 недели беременности лечилась стационарно по поводу угрозы прерывания беременности.  С 34 недель беременности лечилась стационарно по поводу гестоза легкой степени.

В анамнезе 2 родов без осложнений и 5 искусственных абортов, последняя беременность 1 год назад осложнился метроэндометритом.

Объективный статус. Состояние средней тяжести.  Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные на ощупь, акроцианоз. А/Д  90/60 мм рт. ст., пульс -110 уд в мин. Слабого напряжения и наполнения. Частота дыхания 36 в мин. Индекс Альцговера — 1,5. Диурез снижен.

Вопросы:

1.         Диагноз.

2.         Какие факторы способствовали развитию данной патологии?

3.         Классификация данной патологии?

4.         Патогенез данной патологии.

5.         Осложнения при данной патологии

6.         Оказание неотложной терапии при данной патологии

7.         Основные принципы инфузионной терапии при данной патологии.

8.         Объем лечебных мероприятий в зависимости от объема кровопотери.

9.         Современные технологии в терапии данной патологии.

ЗАДАЧА 31

Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на  повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота.

Анамнез заболевания.  Больной себя считает в течение 5 дней.   Восемь дней тому назад был произведен  искусственный аборт. Выписана из  стационара на следующий день после аборта. Через 2 дня  повысилась температура, появилась слабость, вялость, боли внизу живота.

Объективное обследование: Общее  состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 92уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД- 120/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2°. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Осмотр при помощи зеркал: из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения.

При влагалищном исследовании: наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

В общем анализе крови  Hb- 120 г/л, эр.-4,4*1012, Ц.П.0,93. Лейк.-14.*109 , эоз.- 1%,    п/я 10%, с/я- 73%, лим.- 10%,мон-5%,токс. Зернистость нейтрофилов.

Вопросы:

1.         Диагноз?

2.         Какие факторы могут привести  развитию данной патологии

3.         Современная классификация  данной патологии.

4.         Какие клинические варианты течения данной патологии вы  знаете.

5.         Современные методы диагностики данной патологии

6.         Современные принципы лечения данной патологии

7.         Какие профилактические мероприятия необходимо было провести после аборта

8.         Реабилитационные мероприятия по восстановлению репродуктивной функции женщины.

ЗАДАЧА 32

Больная К., 20 лет, доставлена машиной скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение с жалобами на резкую схваткообразную боль в нижней части живота с иррадиацией в поясничную область, задний проход, слабость, головокружение.

Заболела 3 часа назад, когда появились резкие боли в нижней части живота, больше справа, тошнота, рвота, был обморок. Начало заболевания связывает с поднятием тяжести.

В анамнезе: Хроническое воспаление матки и придатков, корь, коревая краснухи, хронический пиелонефрит.

Менструации с 14 лет, по 3-4 дня через 30 дней, регулярные, безболезненные. Последняя менструация 12 дней назад, пришла в срок, прошла без особенностей. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Беременность 1, закончилась родами.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледного цвета. Артериальное давление 95/55 мм рт. ст. Пульс 104 в минуту. Живот при пальпации болезненный, особенно в надлобковой области, напряженный, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии живота определяется притупление звука в нижнем отделе.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу. Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки визуально не изменены. Наружный зев закрыт. Выделения сукровичные скудные. Бимануальное исследование: тело матки отклонено кзади, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки четко пальпировать не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Через правый боковой свод определяется образование без ясных контуров, пастозной консистенции, болезненное.

Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища – получена темная кровь.

Вопросы:

1.         Предположительный диагноз.

2.         Какие этиологические факторы способствуют развитию данной патологии

3.         Классификация данной патологии

4.         Какие дополнительные методы обследования необходимо провести, чтобы подтвердить диагноз?

5.         С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

6.         Тактика врача женской консультации

7.         Какова медицинская помощь при этой патологии?

8.         Современные методы лечения данной патологии. .

9.         Вероятные последствия данного заболевания.

10.       Современные методы профилактики  данной патологии.

11.       Реабилитация больной.

ЗАДАЧА 33

Женщина 42 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на увеличение длительности месячных и объёма менструальной кровопотери. Отмечает слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности.

Анамнез жизни. Работает бухгалтером. Из профессиональных вредностей отмечает длительную сидячую работу. Страдает гипертонической болезнью в течение пяти лет. Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит с периодическими обострениями, псевдоэрозия шейки матки (проведено лечение методом диатермоэлектрокоагуляции после вторых родов). В последние три года гинеколога не посещала. В остальном анамнез жизни без особенностей.

Специальный гинекологический анамнез. Месячные начались в 14 лет, установились сразу, регулярные, через 28 дней, до прошлого года продолжались по 5 – 6 дней, были умеренными, а с начала текущего года стали обильными, по 7 – 8 дней. Болей во время менструации не отмечает. Последние месячные начались 3 недели назад.

Половая жизнь с 21 года, замужем. Болей и кровянистых выделений во время половых контактов не отмечает. В течение последних трёх лет от беременности не предохраняется. Ранее, с 35 до 39 лет, использовала внутриматочный контрацептив, который три года назад был удалён.

Беременностей – 5. Две закончились родами. Три последние – мед. абортами. Последний аборт – на сроке 10 нед., 8 лет назад, осложнился эндометритом.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с начала текущего года, когда впервые изменился характер месячных – увеличились их длительность и объём. После последних месячных появилась слабость, периодически возникает лёгкое головокружение, снизилась работоспособность.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные.

Рост – 162 см, вес – 92 кг.

АД – 150/90 мм рт.ст. Пульс – 80 уд. в мин., удовлетворительных свойств.

Язык чистый, влажный. Живот правильной округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются.

Специальное гинекологическое исследование

НПО развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах. Слизистая оболочка влагалища розовая, складчатость не выражена. Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см, наружный зев цервикального канала щелевидной формы, патологические образования на слизистой влагалища и шейки отсутствуют.

Бимануальное исследование. Тело матки расположено по средней линии, в положении anteflexio, anteversio,  увеличено до размера 9 недельной беременности, плотное, неправильной округлой формы, с чёткими контурами, с гладкой крупнобугристой поверхностью, подвижное, безболезненное. Придатки не увеличены, безболезненные. Своды – свободные, безболезненные. Движения за шейку матки – безболезненные. Выделения – слизистые.

Вопросы:

1.         О каком диагнозе можно думать на основании этих данных?

2.         Какие лабораторно-инструментальные исследования позволят уточнить диагноз?

3.         С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.         Этиология и патогенез данного заболевания.

5.         Классификация

6.         Тактика амбулаторного ведения пациенток с этой патологией.

7.         Критерии выбора метода лечения этого заболевания

8.         Какое лечение необходимо провести пациентке по условию задачи.

9.         Факторы риска и профилактика данного заболевания.

ЗАДАЧА 34

Женщина 40 лет обратилась в женскую консультацию для прохождения очередного профилактического осмотра. Жалоб не предъявляет.

Анамнез жизни. Работает продавцом. Профессиональных вредностей не отмечает. Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит с периодическими обострениями, псевдоэрозия шейки матки (после родов проведено лечение методом диатермоэлектрокоагуляции). Полгода назад во время профилактического осмотра гинеколог обнаружил небольшое опухолевидное образование в малом тазу, в области правого придатка. На рекомендованный повторный осмотр через месяц не явилась, рекомендованное обследование не проходила. В остальном анамнез жизни без особенностей.

Специальный гинекологический анамнез. Месячные начались в 14 лет, установились сразу, регулярные, через 28 дней, по 5 – 6 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные начались 7 дней назад, к моменту обращения закончились.

Половая жизнь с 21 года, замужем. Болей и кровянистых выделений во время половых контактов не отмечает. От беременности предохраняется презервативом.

Беременностей – 3. Первая закончилась родами. Две последние – мед. абортами. Последний аборт – на сроке 8 нед., 2 года назад, без осложнений.

Анамнез заболевания. Больной себя не считает.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые физиологической окраски. Рост – 168 см, вес – 65 кг.

АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 80 уд. в мин., удовлетворительных свойств.

Язык чистый, влажный. Живот правильной округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются.

Специальное гинекологическое исследование:

НПО развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах. Слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, складчатость не выражена. Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см, наружный зев цервикального канала щелевидной формы, патологические образования на слизистой влагалища и шейки отсутствуют.

Бимануальное исследование. Тело матки отклонено влево от средней линии, в положении anteflexio, anteversio, не увеличено, плотное, поверхность – гладкая, контуры – чёткие, подвижное, безболезненное при пальпации. Справа и кзади от матки определяется округлое опухолевидное образование, размером 10 см в диаметре, туго-эластической консистенции, с чёткими контурами, подвижное, безболезненное при пальпации. Левый придаток не увеличен, безболезненный. Правый боковой и задний своды влагалища укорочены за счёт нижнего полюса опухоли, при пальпации безболезненные. Движения за шейку матки – безболезненные. Выделения – слизистые бели.

Вопросы:

1.         О каком диагнозе можно думать на основании этих данных?

2.         Какие лабораторно-инструментальные исследования позволят уточнить диагноз?

3.         С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.         Классификация

5.         Тактика амбулаторного ведения пациенток с этой патологией.

6.         Критерии выбора метода лечения этого заболевания

7.         Какое лечение требуется пациентке по условию задачи.

8.         Профилактика данного заболевания.

ЗАДАЧА 35

Женщина 57 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, незначительные боли в нижних отделах живота.

Анамнез жизни. Пенсионер. Перенесённые заболевания: ОРВИ. Гинекологические заболевания: кольпит, хронический сальпингоофорит, в 30 лет обнаружена псевдоэрозия шейки матки, от предложенной диатермоэлектрокоагуляции отказалась, поскольку планировала родить ребёнка. В течение 15 лет гинеколога не посещала.  В остальном анамнез жизни без особенностей.

Специальный гинекологический анамнез. Менопауза в 51 год.

Половая жизнь с 21 года, замужем. В течение последних 5 лет во время половых контактов отмечала кровянистые выделения.

Беременностей две. Обе закончились родами в 28 и 35 лет.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение месяца. Месяц назад после спринцевания появились кровянистые выделения из половых путей. Спринцевание проводила самостоятельно по поводу водянистых выделений, которые периодически беспокоили в течение полутора месяцев. В течение последней недели периодически возникают боли внизу живота. Накануне обращения кровотечение усилилось.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные.

Рост – 165 см, вес – 64 кг.

АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 80 уд. в мин., удовлетворительных свойств.

Язык чистый, влажный. Живот правильной округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются.

Специальное гинекологическое исследование:

НПО развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах. Слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, складчатость не выражена. Шейка матки гипертрофирована. На поверхности шейки с переходом на своды влагалища разрастания красного цвета, в виде цветной капусты, кровоточат при прикосновении.

Бимануальное исследование. Тело матки расположено по средней линии, в положении anteflexio, anteversio,  не увеличено, округлой формы, плотное, с чёткими контурами, с гладкой поверхностью, подвижность ограничена, безболезненное. Правый параметрий  инфильтрирован. Инфильтрат до стенки малого таза не доходит. Своды – пастозные, безболезненные. Выделения – кровянистые, умеренные.

Вопросы:

1.         О каком диагнозе можно думать на основании этих данных?

2.         Какие лабораторно-инструментальные исследования позволят уточнить диагноз?

3.         С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.         Классификация

5.         Тактика ведения пациенток с этой патологией.

6.         Критерии выбора метода лечения этого заболевания

7.         Какое лечение требуется пациентке по условию задачи.

8.         Факторы риска по данному заболеванию.

9.         Профилактика данного заболевания.

ЗАДАЧА 36

Женщина 56 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на умеренные, периодически усиливающиеся боли в нижних отделах живота, увеличение живота в размерах. Изредка возникает сухой кашель и боли в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе. Отмечает также выраженную слабость, снижение аппетита, отвращение к пище, похудание, повышение температуры тела до 37,5°С.

Анамнез жизни. Пенсионер. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит. Десять лет назад во время профилактического осмотра гинеколог обнаружил небольшое опухолевидное образование в малом тазу, в области правого придатка. Из-за отсутствия жалоб на рекомендованный повторный осмотр не явилась, рекомендованное обследование не проходила. Последние десять лет гинеколога не посещала. В остальном анамнез жизни без особенностей.

Специальный гинекологический анамнез. Менопауза в 50 лет.

Половая жизнь с 21 года, замужем. Болей и кровянистых выделений во время половых контактов не отмечает.

Беременностей – 3. Первая закончилась родами. Две последние – мед. абортами. Последний аборт – на сроке 8 нед., в возрасте 40 лет, без осложнений.

Анамнез заболевания. Шесть месяцев назад стала отмечать периодические боли внизу живота, повышение температуры тела. Самостоятельно принимала антибиотики, обезболивающие и жаропонижающие. Наблюдалось временное улучшение. К врачу не обращалась. В течение трёх последних месяцев изменился аппетит, похудела на 10 кг. Месяц назад стал увеличиваться живот, появился кашель и боли в грудной клетке. Решила обратиться к врачу из-за усиления болей в животе.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые серовато-цианотичного цвета. Кахексична. Рост – 162 см, вес – 45 кг.

АД – 110/70 мм рт.ст. Пульс – 88 уд. в мин., удовлетворительных свойств.

Дыхание усиленное, шум трения плевры справа. ЧД – 22 в минуту.

Язык чистый, влажный. Живот округлой формы, значительно увеличен. Имеются признаки асцита. Подкожные сосуды передней брюшной стенки не расширены. При пальпации в надлонной области определяется болезненный конгломеративный инфильтрат неправильной формы без чётких контуров, связанный с передней брюшной стенкой. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Специальное гинекологическое исследование

НПО развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах. Слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, складчатость не выражена. Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см, наружный зев цервикального канала щелевидной формы, патологические образования на слизистой влагалища и шейки отсутствуют.

Бимануальное исследование. Тело матки не увеличено, плотное, связано в единый конгломерат с опухолевидным образованием, расположенным в области правого придатка, размером около 20 см, без чётких контуров, выходящим за пределы малого таза. Своды влагалища пастозные. В заднем своде влагалища определяется шиповидный выступ. Движения за шейку матки – безболезненные. Выделения – слизистые бели.

Вопросы:

1.         О каком диагнозе можно думать на основании этих данных?

2.         Какие лабораторно-инструментальные исследования позволят уточнить диагноз?

3.         С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.         Классификация

5.         Тактика ведения пациенток с этой патологией.

6.         Критерии выбора метода лечения этого заболевания

7.         Какое лечение требуется пациентке по условию задачи.

8.         Профилактика данного заболевания.

ЗАДАЧА 37

Женщина 25 лет обратилась в кабинет планирования семьи для подбора метода контрацепции. Жалоб не предъявляет

Анамнез жизни. Работает экономистом. Перенесённые заболевания: ОРВИ. Гинекологические заболевания: отрицает. В остальном анамнез жизни без особенностей.

Специальный гинекологический анамнез. Месячные начались в 14 лет, установились сразу. В настоящее время регулярные – через 28 дней, по 3 – 4 дня, умеренные, безболезненные. Последние месячные – 2 недели назад.

Половая жизнь с 20 лет, замужем. Болей и кровянистых выделений из половых путей во время половых контактов не отмечает. От беременности предохраняется календарным методом.

Беременностей – 2. Первая закончились самопроизвольными родами в срок. Последняя беременность 3 месяца назад – медицинский аборт на сроке 8 недель, без осложнений. В последующем планирует рождение ещё одного ребёнка, но не ранее чем через пять лет.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые физиологической окраски.

Рост – 170 см, вес – 65 кг.

АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 76 уд. в мин., удовлетворительных свойств.

Язык чистый, влажный. Живот правильной округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются.

Специальное гинекологическое исследование

НПО развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах. Слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, истончена, складчатость не выражена. Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см, наружный зев цервикального канала щелевидной формы, патологические образования на слизистой влагалища и шейки отсутствуют.

Бимануальное исследование. Тело матки расположено по средней линии, в положении anteflexio, anteversio, не увеличено, плотное, округлой формы, с чёткими контурами, с гладкой поверхностью, подвижное, безболезненное. Придатки не увеличены, безболезненные. Своды – свободные, безболезненные. Движения за шейку матки – безболезненные. Выделения – слизистые скудные.

Вопросы:

1.         Какой метод контрацепции является предпочтительным в данном случае?

2.         Перечислите современные методы контрацепции.

3.         Назовите преимущества отдельных методов контрацепции.

4.         Как определяется эффективность различных методов контрацепции.

5.         Оцените эффективность метода контрацепции, который использует женщина?

6.         Назовите основные критерии приемлемости контрацепции.

7.         Какое обследование требуется провести перед применением того или иного метода контрацепции

8.         Ведение женщины, использующей определённые методы предохранения от нежеланной беременности

ЗАДАЧА 38

Женщина 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие месячных в течение полугода.

Анамнез жизни. Работает вязальщицей. Перенесённые заболевания: ОРВИ. Начала обследование у эндокринолога по поводу ожирения. По данным из амбулаторной карты было выявлено снижение толерантности к глюкозе. Лечение на момент обращения не получала. Гинекологические заболевания: отрицает. В остальном анамнез жизни без особенностей.

Специальный гинекологический анамнез. Месячные начались в 12 лет, установились сразу, в 14 лет стали нерегулярными – наблюдались задержки до 4 месяцев, продолжительность месячных 2 – 3 дня, скудные. Последние месячные – полгода назад.

Половая жизнь с 23 лет, замужем. Болей и кровянистых выделений во время половых контактов не отмечает. От беременности не предохраняется.

Беременностей не было.

Анамнез заболевания. Начиная с подросткового возраста месячные нерегулярные. После 14 лет стали возникать задержки до 4 месяцев. Тогда же стала беспокоить угревая сыпь на лице и верхней части спины. С 15 лет отмечает повышенный рост волос на подбородке, верхней губе, щёках. После замужества, несмотря на регулярную половую жизнь без использования контрацепции, беременность не наступала.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые физиологической окраски. На локтях и коленях – гиперпигментация и гиперкератоз. На боковых поверхностях живота и на бёдрах – стрии красноватого цвета.

Рост – 165 см, вес – 82 кг.

АД – 130/90 мм рт.ст. Пульс – 80 уд. в мин., удовлетворительных свойств.

Язык чистый, влажный. Живот правильной округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются.

Специальное гинекологическое исследование

НПО развиты правильно. Оволосение по мужскому типу – с переходом на низ живота и внутреннюю поверхность бёдер.

Осмотр в зеркалах. Слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, складчатость выражена. Шейка матки конической формы, длиной 3 см, наружный зев цервикального канала точечной формы, патологические образования на слизистой влагалища и шейки отсутствуют.

Бимануальное исследование. Тело матки расположено по средней линии, в положении anteflexio, anteversio, не увеличено, плотное, округлой формы, с чёткими контурами, с гладкой поверхностью, подвижное, безболезненное. С обеих сторон от матки пальпируются яичники, размером около 8 см в диаметре, плотной консистенции, округлой формы, с чёткими контурами, с бугристой поверхностью, подвижные, безболезненные. Своды – свободные, безболезненные. Движения за шейку матки – безболезненные. Выделения – слизистые.

Вопросы:

1.         О каком диагнозе можно думать на основании этих данных?

2.         Какие лабораторно-инструментальные исследования позволят уточнить диагноз?

3.         С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.         Этиология и патогенез данного заболевания.

5.         Тактика ведения пациенток с этой патологией.

6.         Критерии выбора метода лечения этого заболевания

7.         Какое лечение необходимо провести пациентке по условию задачи.

8.         Факторы риска и профилактика данного заболевания.

ЗАДАЧА 39

Женщина 50 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на чувство «приливов жара» до нескольких раз в течение часа на протяжении всего дня и ночью. Отмечает плохой сон. Кроме этого беспокоит чувство сухости во влагалище, периодически жжение и зуд в области промежности.

Анамнез жизни. Работает преподавателем в школе. Перенесённые заболевания: ОРВИ. Гинекологические заболевания: отрицает. В остальном анамнез жизни без особенностей.

Специальный гинекологический анамнез. Месячные начались в 14 лет, установились сразу. До начала прошлого года были регулярными – через 28 дней. В течение последнего года наблюдаются задержки до двух месяцев. Длительность месячных 3 – 4 дня, безболезненные. Последние месячные – 3 недели назад.

Половая жизнь с 23 лет, замужем. Половые контакты в последние несколько месяцев затруднены, болезненные. От беременности предохраняется презервативами.

Беременностей – 2. Обе закончились самопроизвольными родами в срок. Последняя беременность 15 лет назад.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение года. Год назад впервые появились «приливы» жара. В последние месяцы стали чаще, в том числе в ночное время. Сухость влагалища и болезненность при половых контактах в течение полугода.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые физиологической окраски.

Рост – 168 см, вес – 65 кг.

АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 76 уд. в мин., удовлетворительных свойств.

Язык чистый, влажный. Живот правильной округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются.

Специальное гинекологическое исследование

НПО развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах. Слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, истончена, складчатость не выражена. Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см, наружный зев цервикального канала щелевидной формы, патологические образования на слизистой влагалища и шейки отсутствуют.

Бимануальное исследование. Тело матки расположено по средней линии, в положении anteflexio, anteversio, не увеличено, плотное, округлой формы, с чёткими контурами, с гладкой поверхностью, подвижное, безболезненное. Придатки не увеличены, безболезненные. Своды – свободные, безболезненные. Движения за шейку матки – безболезненные. Выделения – слизистые скудные.

Вопросы:

1.         О каком диагнозе можно думать на основании этих данных?

2.         Какие исследования позволят уточнить диагноз?

3.         С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.         Классификация

5.         Этиология и патогенез данного заболевания.

6.         Тактика амбулаторного ведения пациенток с этой патологией.

7.         Критерии выбора метода лечения этого заболевания

8.         Какое лечение необходимо провести пациентке

ЗАДАЧА 40

Женщина 62 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез жизни. Пенсионер. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Гинекологические заболевания: миома матки в течение 30 лет. Десять лет назад по поводу маточного кровотечения выполнено выскабливание полости матки, результат гистологического анализа – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Лечение, назначенное врачом женской консультации, начала, но закончила раньше рекомендованного срока, поскольку посчитала, что выздоровела. В течение 10 лет гинеколога не посещала.  В остальном анамнез жизни без особенностей.

Специальный гинекологический анамнез. Менопауза в 52 года. Месячные в течение жизни были нерегулярными.

Половая жизнь с 21 года, замужем. Болей и кровянистых выделений во время половых контактов не отмечает.

Беременность одна, в 40 лет закончилась родами после нескольких курсов лечения по поводу бесплодия (проводилась стимуляция овуляции).

Анамнез заболевания. Заболела две недели назад, когда появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. К врачу не обращалась. Накануне посещения кровотечение усилилось.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные.

Рост – 162 см, вес – 92 кг.

АД – 150/90 мм рт.ст. Пульс – 80 уд. в мин., удовлетворительных свойств.

Язык чистый, влажный. Живот правильной округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются.

Специальное гинекологическое исследование

НПО развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах. Слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, складчатость не выражена. Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см, наружный зев цервикального канала щелевидной формы, патологические образования на слизистой влагалища и шейки отсутствуют. Из цервикального канала кровянистые выделения.

Бимануальное исследование. Тело матки расположено по средней линии, в положении anteflexio, anteversio,  увеличено до размера 8 недельной беременности, плотное, неправильной округлой формы, с чёткими контурами, с гладкой крупнобугристой поверхностью, подвижность ограничена, безболезненное. Придатки не увеличены, безболезненные. Своды – свободные, безболезненные. Движения за шейку матки – безболезненные. Выделения – кровянистые с небольшими сгустками.

Вопросы:

1.         О каком диагнозе можно думать на основании этих данных?

2.         Какие лабораторно-инструментальные исследования позволят уточнить диагноз?

3.         С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.         Классификация

5.         Тактика ведения пациенток с этой патологией.

6.         Критерии выбора метода лечения этого заболевания

7.         Какое лечение требуется пациентке по условию задачи.

8.         Факторы риска по данному заболеванию.

9.         Профилактика данного заболевания.

ЗАДАЧА 41

Больная М. 26 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на темные кровянистые выделения из влагалища в течение одной недели, на общую слабость, одышку, сердцебиение, постоянный кашель.

Три месяца назад произошел самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 7-8 недель, было выскабливание полости матки, после которого 2 недели продолжались скудные темные кровянистые выделения. В течение 1 месяца чувствовала себя хорошо, к врачу не обращалась. Затем после 2-х недельной задержки менструации обратилась в женскую консультацию, где диагностировали беременность сроком 7 нед. Произведено abrasio cavi uteri. При гистологии в соскобе элементов плодного яйца не обнаружено. Через одну неделю после abrasio у больной появились кашель и одышка. Обратилась к терапевту, анализы крови и мочи в пределах нормы, кроме СОЭ — 35 мм/час. При рентгенографии грудной клетки поставили диагноз: туберкулез легких, назначено соответствующее лечение. Однако состояние больной прогрессивно ухудшалось: кашель не прекращался, появились ноющие боли внизу живота и скудные, темные, кровянистые выделения из половых путей. Больную направили к гинекологу.

Из анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает грипп и ангину — редко. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились в течение года, по 3-4 дня через 22 дня, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 3 месяца назад.

Половую жизнь ведёт с 20 лет, замужем. Редко отмечает болезненность при половых сношениях.

Было три беременности, первая из которых закончилась срочными самопроизвольными родами, вторая закончилась искусственным абортом на сроке 10 недель беременности, без видимых осложнений. Третья беременность — самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 7-8 недель.

Объективно: состояние средней тяжести,  пульс 98 в 1 мин, ритмичный.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык влажный, чистый. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание в легких жесткое, приглушено в нижних отделах.

Живот мягкий,  болезненный. Симптомы раздражения брюшины, симптом поколачивания отрицательные. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Гинекологический статус:

В зеркалах: в области входа во влагалище в подкожной клетчатке расположен узел опухоли 4х6х3 см с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением поверхности и некротическим налетом. Шейка матки не видна из-за узлов опухоли. Из половых путей — темные, кровянистые, умеренные.

Вагинально: в толще средней трети  влагалища при ректовагинальной пальпации определяется второй узел опухоли. Матка увеличена до 12-13 недель беременности, мягкой консистенции, с бугристой поверхностью. Придатки не пальпируются, их область безболезненная.

Общий анализ крови: НВ – 48 г/Л, формула крови не изменена, СОЭ – 42 мм/ч.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие клинико-лабораторные данные подтверждают диагноз?

3.Какие еще методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза?

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5.На основании каких данных можно поставить клинический диагноз?

6. Объясните этиологию и патогенез заболевания.

7. Какова лечебная тактика врача?

8.         Каков прогноз для данной больной?

ЗАДАЧА 42

В женскую консультацию обратилась женщина 23 лет с жалобой на отсутствие беременности  в течение 4 лет. Замужем, половая жизнь регулярная. Контрацепцию не применяет.

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает корь, краснуху, грипп, ангину. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились в течение года, по 3-4 дня через 28 дней, умеренно болезненные. Последняя менструация была две недели назад.

Половая жизнь с 18 лет, замужем. Редко отмечает болезненность при половых сношениях.

Беременность одна, окончилась искусственным абортом, который осложнился воспалением придатков – больная находилась в течение 2-х недель на стационарном лечении.

Объективное гинекологическое исследование.

Осмотр в зеркалах: шейка матки коническая, не эрозирована. Выделения слизистые, прозрачные, в небольшом количестве.

Вагинальное исследование: влагалище нерожавшей женщины. Матка нормальных размеров, в правильном положении, ограничена в подвижности, умеренно болезненная.

Придатки матки: маточные трубы уплотнены с обеих сторон, увеличены  в диаметре до 1 см, ограничены в подвижности, болезненны при пальпации.

Вопросы:

1.         Поставьте предварительный диагноз.

2.         Какие методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза?

3.         Проведите дифференциальную диагностику.

4.         На основании каких данных можно поставить клинический диагноз?

5.         Объясните этиологию и патогенез заболевания.

6.         Какова лечебная тактика врача?

7.         Каков прогноз для данной больной?

8.         Какую профилактику заболевания необходимо проводить?

ЗАДАЧА 43

Больная,  33 лет, поступила с жалобами на периодические боли внизу живота.   Наследственность не отягощена. Перенесенные заболева¬ния: корь,  инфекционный паротит, пневмония. Менструации с 13 лет, регулярные,  безболезненные. Последняя менструация закончилась 2 дня назад. Боли не беспокоят.  Половая жизнь с 24 лет. 5 лет назад были I своевременные роды, без осложнений.  Считает себя больной послед¬ние 2 года, когда стали беспокоить боли внизу   живота во время мен¬струаций.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Молоч¬ные железы не изменены, отделяемого из сосков нет.  Пульс — 76 в I ми ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 125/65 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов изменений нет:  живот мягкий, при пальпа¬ции безболезненный.

Осмотр при помощи зеркал: шейка и стенки влагалища бледно-розового цвета. Двуручное исследование: влагалище рожавшей женщина. Шейка цилиндрической формы.  Наружный зев про¬пускает- кончик пальца. Матка в правильном положении,  нормальных размеров, грушевидной формы, плотноэластической консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью. Смещение шей¬ки матки резко болезненно. Правые придатки не пальпируется. Сле¬ва от ребра матки определяется образование неправильной формы, плотноэластической консистенции, ограниченно подвижное, болезнен¬ное, размером 6х8×6 см. Крестцово-маточные связки четкообразно утолщены, болезненны. Выделения-бели. При прямокишечно-влагалищ¬ном исследовании четкообразные утолщения крестцово-маточных свя¬зок определяется особенно отчетливо. Инфильтратов в параметральной  клетчатке нет.

Диагноз? План ведения?

Вопросы:

1.         Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2.         Какие приоритетные и потенциальные  проблемы есть у больной.

3. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

4. Составьте алгоритм действия врача.

5. Разработайте план лечения данной патологии.

6. Укажите причины патологии.

7. Патогенез заболевания.

8. Профилактические мероприятия.

9. Прогноз для больной.

ЗАДАЧА 44

Женщина 30 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, выделения из половых путей желто-зеленого цвета, на периодическое повышение температуры до 37,5° С, на слабость, нарушения сна, аппетита. Считает себя больной в течение недели.

Из анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились в течение года, по 3-4 дня через 28 дней, умеренно болезненные. Последняя менструация была две недели назад.

Половую жизнь ведёт с 23 лет, замужем. Редко отмечает болезненность при половых сношениях.

Было три беременности, две первые из которых закончились срочными самопроизвольными родами, третья закончилась искусственным абортом, который осложнился воспалением придатков – больная находилась в течение 2-х недель на стационарном лечении.

При объективном осмотре: кожные покровы бледные, температура тела 37,2°С, пульс 82 в 1 мин, ритмичный.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание в легких везикулярное.

Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины, симптом поколачивания отрицательные. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное.

Гинекологический статус:

Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидной формы, Имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева цервикального канала. Выделения из цервикального канала — слизисто-гнойные бели в небольшом количестве.

При бимануальном исследовании: влагалище рожавшей – емкое. Шейка матки мягковатая, наружный зев канала закрыт, смещение шейки матки болезненное. Тело матки кпереди, не увеличено, плотное, несколько ограничено в подвижности, умеренно болезненное. Маточные трубы с обеих сторон увеличены до 1 см, склерозированы, ограничены в подвижности, болезненные. Яичники определяются ближе к стенке малого таза, болезненные.

Общий анализ крови: НВ – 120 г/Л, Lе – 7,2х109 в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы не отмечается, СОЭ – 14 мм/ч.

При бактериоскопии мазка содержимого цервикального канала специфическая флора не обнаружена, Le — сплошь. Поставьте клинический диагноз.

Вопросы:

1.         Какие клинико-лабораторные данные подтверждают диагноз?

2.         Какие методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза?

3.         Проведите дифференциальную диагностику.

4.         Объясните этиологию и патогенез заболевания.

5.         Какова лечебная тактика врача.

6.         Возможные причины нарушения репродуктивной функции у больной.

7.         Профилактика осложнений и остаточных проявлений патологии.

ЗАДАЧА 45

Больная 26 лет доставлена в гинекологическое отделение машиной БСМП. Жалобы на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость.

Анамнез: Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5°.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД- 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется, напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобин — 120 г/л, лейкоцитов — 16,8 109 в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы, влево, соэ- 30 мм/ч.

Осмотр при помощи зеркал: из цервикального канала отходят гноевидные выделения. PV: смещение шейки матки болезненно, своды влагалища -глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. В мазках из уретры, цервикального канала обнаружены в большом количестве внутри- и внеклеточно расположенные грамотрицательные диплококки — гонококки.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительные методы диагностики.

3.         Тактика врача.

4.         Неотложная терапия.

5.         Причины патологии.

6.         Патогенез заболевания.

7.         Профилактические мероприятия.

8.         Прогноз.

ЗАДАЧА 46

Женщина 28 лет при задержке менструации на 4 недели поступила в гинекологическое отделение с кровянистыми выделениями из половых путей.

Было произведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки с целью гемостаза.

После выскабливания состояние больной оставалось удовлетворительным, пульс-76 уд. в мин., АД — 110/60 мм. рт. ст., температура — 36,80 С. Кровянистые выделения из половых путей продолжались в течение 4-5 дней.

При гистологическом исследовании соскоба обнаружена децидуальная реакция эндометрия.

В анамнезе у женщины частые ОРВИ 3-4 раза в год, хронический бронхит, хронический цистит.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились в течение года, по 3-4 дня через 28 дней, умеренно болезненные.

Половую жизнь ведёт с 18 лет, замужем. Отмечает болезненность при половых сношениях.

Было три беременности,  первая из которых закончилась срочными самопроизвольными родами, две другие закончились искусственными абортами, которые осложнялись воспалением придатков – больная находилась  на стационарном лечении.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2.         План дальнейшего обследования.

3.         Тактика врача.

4.         Неотложная терапия.

5.         Причины патологии.

6.         Патогенез заболевания.

7.         Профилактические мероприятия.

8.         Прогноз заболевания.

ЗАДАЧА 47

Больная,  28 лет обратилась к гинекологу по поводу отсутствия менструации в течение года, приливы, потливость.  У В детстве болела корью, скарлатиной. А,5 года назад пренесла тяжелую вирусную инфекцию, после которой вскоре менструации стали скудными и потом прекратились.

Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 26-28 дней, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет. Незамужем. Беременностей не было.

Больная среднего роста, пониженного питания. Кожные покровы физиологической окраски.  Пульс-80 в I мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Молочные железы атрофичные. АД — 100/60 мм рт.ст. на обеих руках.

Наружные половые органы сформированы правильно Слизистая влагалища бледная,  сухая. Осмотр в зеркалах: шейка матки конической формы, бледно-розовая, наружный зев точечный. Тело матки резко уменьшено в размерах, плотное, подвижное, безболезненнее. Придатки не определяются. Выделения слизистые,  скудные.

Проведено УЗИ исследование Размеры матки 4,3х 3,0х2,5 см , толщина эндометрия 3мм, левый яичник 1,8х0,9х0,8 см. фолликулярный аппарат не дифференцируется

Правый яичник размерами 2,0Х.0Х0,9 см фолликулярный аппарат отчетливо не дифференцируется.

В анализах крови на содержание половых гормонов содержание эстрогенов резко снижено, содержание гонадотропных гомонов повышено.

Вопросы:

1.Сформулируйте предположительный диагноз

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

4. Определите алгоритм действий врача.

5. Разработайте план лечения данной патологии.

6. Укажите причины патологии.

5. Какова клиническая классификация патологии.

7. Патогенез заболевания?

8. Профилактические мероприятия?

9. Прогноз для больной?

ЗАДАЧА 48

В гинекологический стационар из женской консультации направлена беременная женщина 27 лет.

Жалобы: на спорадические тянущие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу и крестец, усиливаются после физической нагрузки, эмоциональных переживаний. Боли отмечает последнюю неделю, последние три дня боли стали чаще и интенсивнее.

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает корь, краснуху, грипп, ангину, гастрит, цистит. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились в течение года, по 3-4 дня через 28 дней, умеренно болезненные.  Последняя менструация три месяца назад.

Половая жизнь с 18 лет, замужем. Редко отмечает болезненность при половых сношениях.

Первая беременность  окончилась искусственным абортом, который осложнился воспалением придатков – больная находилась в течение 2-х недель на стационарном лечении. Вторая беременность окончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 8 недель.  Настоящая беременность третья, желанная, состоит на учете в женской консультации.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Объективное гинекологическое исследование.

Осмотр в зеркалах: шейка матки коническая, имеется эрозия слизистой оболочки вокруг цервикального канала диаметром 2-3 мм. Выделения из половых путей слизистые , мутные, в небольшом количестве.

Вагинальное исследование: влагалище нерожавшей женщины. Матка увеличена  до 12 недель беременности, уплотневает при пальпации, умеренно болезненная.

Придатки матки не определяются, их область безболезненная.

Вопросы:

1.         Сформулируйте предварительный диагноз.

2.         Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3.         Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

4.         Проведите дифференциальную диагностику патологии.

5.         Определите алгоритм действий врача.

5. Разработайте план лечения данной патологии.

6. Укажите причины патологии.

4.         Какова клиническая классификация патологии.

7. Патогенез заболевания?

8. Профилактические мероприятия?

9. Прогноз для больной?

ЗАДАЧА 49

Женщина 22 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на острые, сильные боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании, высокую температуру тела, озноб, тошноту, слабость.

Анамнез заболевания: заболела остро, накануне появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5 °С. Неделю назад имело место случайное половое сношение.

Из анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает корь, краснуху, ОРВИ 1-2 раза в год. В 20 лет произведена аппендэктомия. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились в течение года, по 3-4 дня через 28 дней, умеренно болезненные. Последняя менструация была 10 дней тому назад.

Половую жизнь ведёт с 17 лет, нерегулярно, незамужем, постоянного партнёра не имеет.

Было две беременности, закончились медицинскими абортами по желанию женщины, с ее слов – без осложнений.

Из перенесенных гинекологических заболеваний – хронический сальпингоофорит, диагноз поставлен два года назад.

Объективное обследование: общее состояние средней тяжести. Пульс 110 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 120/80 мм рт. ст. Температура тела до 38,2°С

Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные. Язык суховатый, обложен белым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание в легких везикулярное.

Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации выражена болезненность в нижних отделах, где определяется напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Симптом поколачивания отрицательный. Стул не нарушен. Мочеиспускание затруднено.

Осмотр в зеркалах: шейка матки тупоконической формы, слизистая ее гиперемирована. Выделения из цервикального канала — слизисто-гнойные бели в большом количестве.

При бимануальном исследовании: шейка матки мягковатая, наружный зев канала закрыт, смещение шейки матки болезненное. Своды влагалища глубокие. Матка и придатки матки слегка увеличены, тестоватой консистенции, резко болезненные при пальпации и смещении.

Общий анализ крови: НВ – 120 г/Л, Lе – 16,8х109 в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ – 28 мм/ч.

При бактериоскопии мазка содержимого цервикального канала обнаружены диплококки внутриклеточно.

Вопросы:

1.         Какое заболевание наиболее вероятно в данном случае?

2.         Поставьте клинический диагноз.

3.         Какие лабораторные данные подтверждают диагноз?

4.         Проведите дифференциальную диагностику.

5.         Объясните этиологию и патогенез заболевания.

6.         Какова лечебная тактика врача.

7.         Какое лечение необходимо для данной больной?

8.         Возможные последствия перенесённой болезни.

ЗАДАЧА 50

Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. В поледующие дни присоединились слабость, головокружение, нарушились сон и аппетит.

Анамнез жизни: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, первые 4 месяца регулярные (по 3-4 дня через 28 дней), скудные, умеренно болезненные.

Объективно: общее состояние средней тяжести.  Пульс 90 уд./ мин, ритмичный, слабого наполнения. АД – 95/50 мм рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Больная с дефицитом массы (ИМТ=17,5), молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Общий анализ крови: НВ – 55 г/Л, Er – 2,7х1012 в 1 л.

Гинекологическое исследование.

При осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу, скудное.

Ректальное исследование: девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижное, в правильном положении. Соотношение шейка: тело матки = 1: 1. Придатки с обеих сторон не определяются.

Вопросы:

1.         Поставьте предварительный диагноз.

2.         Какие клинико-лабораторные данные подтверждают диагноз?

3.         Проведите дифференциальную диагностику.

4.         Объясните этиологию и патогенез заболевания.

5.         Какова лечебная тактика врача.

6.         Какое лечение необходимо для данной больной?

7.         Возможные последствия патологии.

8.         Ваши рекомендации по дальнейшему ведению больной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1.         Определение срока беременности. Определение сроков декретного отпуска и предполагаемой даты родов.

2.         Определение предполагаемой массы плода.

3.         Бимануальное исследование при ранних сроках беременности.

4.         Наружное акушерское исследование при беременности поздних сроков.

5.         Измерение наружных размеров таза.

6.         Акушерское пособие при головном предлежании. Особенности его оказания на современном этапе. Демонстрация на муляже.

7.         Проведение влагалищного исследования в родах. Показания. Оценка зрелости шейки матки.

8.         Кардиотокография — принцип метода, техника выполнения, оценка результатов.

9.         Допплерометрия — основные показатели для оценки состояния плода.

10.       Осмотр родовых путей в раннем послеродовом периоде.

11.       Ручное пособие при тазовых предлежаниях.

12.       Пособие по Цовьянову при тазовых предлежаниях.

13.       Освобождение головки при тазовых предлежаниях по методу Морисо-Левре-Ла-Шапель.

14.       Эпизиотомия. Перинеотомия. Показания. Осложнения.

15.       Ушивание разрывов промежности.

16.       Ушивание разрывов шейки матки.

17.       Признаки отделения последа. Методы выделения отделившегося последа

18.       Первичный туалет новорожденного.

19.       Ручное обследование стенок полости матки. Массаж матки на кулаке.

20.       Ручное отделение и выделение последа.

21.       Прижатие брюшного отдела аорты кулаком.

22.       Вакуум-экстракция плода: показания, техника выполнения.

23.       Экстракция плода за тазовый конец. Показания, техника выполнения.

24.       Наложение акушерских щипцов: показания, техника выполнения.

25.       Неотложная помощь при асфиксии плода.

26.       Неотложная помощь при тяжелой преэклампсии.

27.       Неотложная помощь при эклампсии.

28.       Неотложная помощь при гипотонических и атонических акушерских кровотечениях.

29.       Неотложная помощь при бактериально-токсическом шоке.

30.       Неотложная помощь при геморрагическом шоке.

31.       Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке.

32.       Оказание неотложной помощи при эмболии околоплодными водами.

33.       Неотложная помощь при неполном выкидыше.

34.       Кардио-легочная реанимация (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца).

35.       Коникотомия, трахеостомия.

36.       Обследование молочных желез с оценкой результатов.

37.       Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование.

38.       Прямокишечно-брюшностеночное исследование. Показания.

39.       Гинекологическое исследование с помощью влагалищных зеркал.

40.       Взятие аспирата эндометрия на онкоцитологию с оценкой полученных результатов.

41.       Взятие мазка с шейки матки на онкоцитологию и оценка полученных результатов.

42.       Оценка гормонального статуса по тестам функциональной диагностики.

43.       Взятие мазка на степень чистоты влагалища с оценкой полученных результатов.

44.       Взятие мазков на выявление гоноккоков после комбинированной провокации.

45.       Диагностическое выскабливание стенок полости матки. Показания.

46.       Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Оценка результатов.

47.       Зондирование полости матки. Показания. Осложнения.

48.       Введение внутриматочных спиралей. Показания. Противопоказания.

49.       Кольпоскопия. Показания. Оценка результатов.

50.       Гистеросальпиногография. Подготовка. Показания, противопоказания. Оценка результатов исследования.