АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ Клинические рекомендации

Определение анафилаксии и анафилактического шока

Анафилаксия — жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности.

Анафилактическим шоком (АШ) принято называть анафилаксию,
сопровождающуюся выраженными нарушениями гемодинамики: снижение
систолического артериального давления ниже 90 м рт. ст. или на 30% от исходного
уровня, приводящими кнедостаточности кровообращения игипоксии во всех жизненно
важных органах (согласно международным рекомендациям Всемирной организации
аллергологов — World Allergy Organization, WAO).

Всемирная организация аллергологов (WAO) отмечает динамический рост числа
анафилаксий удетей, подростков, беременных женщин ипожилых людей.
Вследствие сходства клинических проявлений анафилактических и
анафилактоидных реакций и принципов терапии этих состояний Европейская академия
аллергологии иклинической иммунологии рекомендует применять термин «анафилаксия»
вне зависимости от механизма развития гиперчувствительности.

Термин «анафилактоидные реакции» более к применению не рекомендуется.

Механизмы развития:

• IgE-опосредованная реакция (анафилактическая реакция);
• прямая дегрануляция тучных клеток (анафилактоидная реакция).

Код по МКБ-10

• Т780. Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
• Т782. Анафилактический шок, неуточненный.
• Т805. Анафилактический шок, связаный сведением сыворотки.
• Т86. Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное иправильно примененное лекарственное средство.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту
сданным заболеванием или состоянием

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно, амбулаторно.
Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на
тактику ведения больного: экстренная.

Эпидемиология

Частота анафилаксии у беременных составляет 3-10 на 100000 родов, показатель
смертности то 1до 10% [3,4]. В 91% случаев причиной анафилактических реакций у
взрослых являются лекарственные средства
Столь широкий разброс данных обусловлен в связи с особенностями
физиологических изменений при беременности и родах, а также трудностями в
дифференциальной диагностике, которые возникают при эмболии околоплодными
водами.

Отмечается преобладание анафилаксии у женщин вне зависимости от агента,
послужившего причиной. Например, частота анафилаксии на латекс в группах
акушерских и гинекологических больных составляет 50% всех реакций на латекс. Реакция
на латекс развивается в пределах 30-60 мин [6]. Введение окситоцина может оказаться
катализатором, поскольку маточные сокращения способствуют проникновению частиц
латекса из матки в кровоток. Другой механизм — перекрестная реакция между
синтетическим окситоцином и латексом,
в которой сенсибилизация к латексу, вслед за
назначением окситоцина, способствует быстрому распознаванию антигена, который
вызывает анафилаксию [7].

Более 50% описания случаев анафилаксий, возникающих при оперативном
родоразрешении, приходится на мышечные релаксанты. И хотя, в подавляющем числе
этих случаев был вовлечен сукцинилхолин, значимое количество приходится и на
рокурониум, и на сугаммадекс с развитием тяжелой анафилаксии реакции и смерти
беременных во время операции кесарева сечения [8, 9, 10].
Из антибактериальных препаратов, наиболее часто вызывают анафилаксию
В-лактамные антибиотики, которые чаще всего вводят на этапе интраоперационной
антибиотикопрофилактики при оперативном родоразрешении [11, 12, 13]. Наиболее
безопасен ванкомицин, который применяется в послеродовом периоде для лечения
септических осложнений [14].

Частота анафилаксии при введении коллоидных растворов не отличается от общей
популяции, но у рожениц и родильниц наибольшую частоту анафилаксии вызывают
растворы желатина. В связи с этим, у рожениц и родильниц их рекомендуют вводить
только по жизненным показаниям [15].
В периоперационном периоде анафилактические реакции можно наблюдать также
при применении опиатов (1,9%) и местных анестетиков (0,7%) [16].

Влияние беременности на течение анафилаксии

Во время беременности резко возрастают концентрации эстрогена и прогестерона,
которые считаются иммуномодулирующими гормонами. Прогестерон способствует
активизации Th за счёт ингибирования Th, продукции цитокинов, индукции Th и
интерлейкина 10. Эти изменения предотвращают отторжение плода. Плацента защищает
плод от анафилактических реакций матери, так как не пропускает антитела кgI Евысокой
молекулярной массы. Кроме того, высокая активность диаминоксидазы децидуальной
оболочки плаценты катализирует оксидное дезаминирование гистамина идругих аминов,
высвобождающихся впроцессе анафилаксии [17].

Влияние анафилаксии на исходы беременности и родов для матери
и плода

Асфиксия плода в случае анафилактического шока проявляется гемодинамической
катастрофой у матери, так и хориоумбиликальной вазоконстрикцией вследствие
высвобождения медиаторов анафилаксии.
При возникновении анафилаксии ианафилактического шока уматери вродах, у
новорожденных регистрируются различная степень неврологического дефицита,
ригидность конечностей, судорожные эквиваленты, поражение головного мозга,
гипоксическая энцефалопатия.
Интранатальная и ранняя неонатальные смертности достигают 46% (уровень С) [18].
Профилактикой интранатальной гибели плода является быстрое начало лечения
анафилаксии инемедленное родоразрешение (уровень А) [19,20,21].

Клинические проявления

Клинические проявления анафилаксии чаще всего развиваются в течение
нескольких минут — одного часа после взаимодействия стригтерным агентом.

Основные симптомы анафилаксии:

• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД,
  развитие острой сердечной недостаточности, нарушения ритма;
• нарушения со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм,
  гиперсекреция слизи, отек слизистой дыхательных путей;
• нарушение мозгового кровообращения, судороги, нарушение сознания;
• гастроинтестинальные симптомы (тошнота и рвота);
• состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях — бледность, холодный пот, цианоз губ.
• Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии!

Прочие симптомы:

• жалобы пациентки (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство
  страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум
  вушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли вживоте;
• нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация,
  мочеиспускание, метроррагия.

Степени выраженности клинических проявлений анафилаксии ТАБЛИЦА

Сбор анамнеза в предоперационном осмотре играет важную роль в диагностике,
необходимо детально изучить наличие и характер аллергических реакций на
лекарственные средства.

Диагностика

Диагноз анафилаксии устанавливается на основании:
• клинической картины заболевания;
• обстоятельств, при которых возникла реакция;
• сведений анамнеза (наличие ихарактер аллергических реакций
на лекарственные средства).

Классификация состояния

Взависимости от характера течения АШ:
1. Острое злокачественное течение свозможным летальным исходом (С):

• острое начало;
• нарушение сознания вплоть до комы;
• быстрое падение АД (диастолическое — до 0м рт.ст.);
• прогрессирование симптомов дыхательной недостаточности с явлениями
бронхоспазма;
• частая резистентность к терапии;
• неблагоприятный исход.

2. Острое доброкачественное течение — типичная форма АШ: 3.

• нарушение сознания: оглушение или сопор;
• умеренные изменения сосудистого тонуса и признаки дыхательной
недостаточности;
• хороший эффект от своевременной иадекватной терапии;
• благоприятный исход.

3. Затяжной характер течения:
• выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая
дает временный или частичный эффект;
• в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух
разновидностях АШ;
• возможна резистентность ктерапии;

• нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония,
гепатит, энцефалит;
• характерно для АШ, вследствие введения препаратов пролонгированного
действия.

4. Рецидивирующее течение:
• развитие повторного шокового состояния после первоначального
купирования его симптомов;
• часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия.
Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной
симптоматики, вряде случае имеют более тяжелое иострое течение, более
резистентны к терапии.

5. Абортивное течение:

• наиболее благоприятное;
• часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ;
• минимальные нарушения гемодинамики,
• быстро купируется.

Лабораторные методы исследования

Экстренная диагностика: анализ крови на сывороточную триптазу (через 1-4 ч
после возникновения анафилактической реакции).
Повышение уровня триптазы
сыворотки (> 25 мкг/л) с большей вероятностью предполагает аллергическую
анафилаксию. Для определения уровня триптазы необходимо осуществить забор крови
однократно (через 1-2 ч после возникновения симптомов) или трёхкратно (в идеале):
сразу; через 1-2 ч, через 42 чпосле начала симптомов или при выписке (для определения
фонового уровня триптазы, так как унекоторых людей она исходно повышена).

Дифференциальный диагноз

— другие виды шока (кардиогенный, септический ипр.);
— другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией,
нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность,
инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и
тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация идр.;

вазовагальные реакции;

— психогенные реакции (истерия, панические атаки).
Другие состояния, которые у рожениц и родильниц могут имитировать
анафилаксию:
• ларингиальный отек, обусловленный преэклампсией;
• ларингопатия, которая нарастает во время родов, в особенности к концу
потужного периода, что даже увеличивает степень тяжести при оценке по шкале
Mallampati [21];
• наследственный или ангионевротический отек беременных.

В тоже время, следует отметить, что изолированный отек голосовых связок при
анафилаксии рожениц и родильниц встречается крайне редко.

Эмболия околоплодными водами -сложна для дифференциальной диагностики с
анафилаксией, тем более что проявлением последней может быть также
коагулопатическое кровотечение, обусловленное гипефибринолизом. При эмболии
околоплодными водами, как правило, отсутствуют кожные проявления и
бронхоконстрикция.

рефлекторную тахикардию, но при этом отсутствуют какие-либо другие симптомы,
которые бы могли затруднить дифференциальную диагностику. В тоже время возможен
анафилактический шок на введение окситоцина иметилоргометрина [7, 22]. Влитературе
пока не описаны случай анафилаксии, возникающие на введение каретоцина [23, 24, 25].

Высокий или тотальный спинальный блок также можно принять за реакцию
анафилаксии, но при этом на фоне артериальной гипотонии нет ни кожных проявлений,
ни бронхоконстрикции. Наркотические аналгетики, введенные в эпидуральное
пространство при обезболивании родов или при анестезий операции кесарево сечение,
могут вызвать кожный зуд, тошноту, рвоту, общую слабость, респираторную депрессию.
Следует помнить, что кожные высыпания и зуд являются первыми симптомами
анафилаксии более чем втрети случаев убеременных ирожениц [26].

Токсичность местных анестетиков, чувствительность к которым у рожениц резко
возрастает, также может имитировать анафилактический шок [27, 28, 29].

Дифференциальный диагноз при анафилаксии беременных, рожениц необходим с
другими критическими состояниями, однако принципиальные правила оказания СЛР и
последовательность мероприятий остаются неизменными во всех случаях.

Диагноз: Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией ан адекватно
назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Возрастная категория: взрослые.

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно, амбулаторно.
Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на тактику
ведения больного: экстренная.

Графическое представление (схема процесса) ведения пациентки
сданным заболеванием или состоянием — Таблица

Алгоритм проведения интенсивной терапии иреанимации
убеременных ирожениц при анафилактическом шоке

Отсутствие симптомов ос стороны кожных покровов не исключает диагноз
анафилактического шока!

Профилактика интранатальной гибели плода является быстрое начало лечения
анафилаксии инемедленное родоразрешение (уровень рекомендаций А).

1. Позвать всех на помощь!
2. Максимально быстро освободить дыхательные пути.
3. Уложить беременную на твердую поверхность.
4. При беременности сроком от 20 недель и более наклонить пациентку на левый
бок на 15° для предупреждения аорто-кавальной компрессии (можно подложить
валик на уровне грудной клетки женщины,
альтернативные варианты:
использовать перевернутую спинку стула или сместить матку влево руками или
кто-то подставляет колено) (уровень 2+) [30].
5. Если пациентка на операционном столе левый боковой наклон беременной может
быть достигнут поворотом стола на 15° [31].
6. Наклон удаляется при необходимости проведения дефибрилляции!
7. Ввести эпинефрин (адреналин) 0,5 мл (500 мкг) внутримышечно в дельтовидную
мышцу или переднюю или латеральную часть бедра (препарат первой линии
лечения анафилаксии (уровень А) [32, 33]. При отсутствии реакции через 5 мин
ввести повторно.
8. Максимально быстро транспортировать беременную
в операционную для
проведения дальнейших реанимационных мероприятий.
.9 Инсуффляция кислорода со скоростью потока >6л/мин (предпочтительно
12-15 л/минуту). 10.
При тяжелых нарушениях гемодинамики у матери следует максимально
быстро выполнить кесарево сечение, поскольку даже последующая стабилизация
материнской гемодинамики при анафилаксии не гарантирует восстановления
плацентарной перфузии иоксигенации плода [32].

11. При тяжелой анафилаксии развивается гиперфибринолиз [33]. Последний
обусловлен дегрануляцией тучных клеток с высвобождением триптазы, которая
активирует, как тканевой, так имочевой типы плазминогена (tPA и scu-PA) [34].

NB! Убеременных и рожениц в случае развития тяжелой анафилаксии важным
элементом реанимационных мероприятий является экстренное родоразрешение
[35,36].

При возможности, выполнить ТЭГ (уровень С) [33].

При родоразрешении пациенток санафилактическим шоком необходимо как
можно раньше вводить антифибринолитические препараты, чтобы избежать
массивной кровопотери интраоперационно и в послеродовом периоде
(уровень С).

Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9%
натрия хлорид или другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500 —
1000 мл для пациента с нормотензией и 1000-2000 мл для пациента с
артериальной гипотензией).

Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии, их нельзя применять вместо эпинефрина, так как они ен влияют на исход острой анафилаксии, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24-72 часа после начальных симптомов.

Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии
из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и
бронхоконстрикцию.

Клинические и лабораторно-инструментальные показания
к интубации и проведению ИВЛ

1. Остановка сердца.
2. Апноэ или брадипноэ (<8 вминуту).
3. Гипоксическое угнетение сознания.
4. Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких»
   при астматическо-обструктивном проявлении анафилаксии.
5. Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных ивспомогательных
   дыхательных мышц.
6. Прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова.
7. Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза.
8. Прогрессирующий отек легких.
9. Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная ккислородотералии.
10. РаО, <60 м рт.ст. (< 65 м рт.ст. при потоке кислорода более 5л/мин),
    Sa0, <90%, PaCO,> 5 м рт.ст., ЖЕЛ <51 мл/кг.

Показаниями к коникотомии являются невозможная вентиляция маской,
невозможная интубация при отеке, обструкции на уровне верхних дыхательных путей и
данный метод экстренной помощи обеспечивает оксигенацию временно.

Дефибрилляция

• Не противопоказана.
• Используйте тот же уровень энергии как описано в протоколах ACLS
  (расширенная сердечно-легочная реанимация).
• Расположение лопастей, прокладок.
• Освободите грудную клетку.
• Адгезивные электроды.
• Удалите фетальный монитор.
• Не проводите мониторинг плода во время реанимации.

Вслучае несвоевременно начатой сердечно-легочной реанимации изапоздалом
родоразрешении, остановка сердца убеременной ухудшает исход для матери иплода.
При остановке сердца у беременных ключевыми мероприятиями остаются
высокоэффективная СЛР с ручным смещением матки, как можно ранний переход к
расширенным реанимационным мероприятиям и родоразрешение,
если не происходит быстрого восстановления спонтанного кровообращения (Европейский

Совет по реанимации 2015, Национальный Совет по реанимации (Россия), пересмотр
2015).
При экстренном родоразрешении сразу после извлечения плода лечение
проводится по тем же принципам, что и в общей практике.

Особенности сердечно-легочной реанимации убеременных

Правило 1. Необходимо помнить, что вреанимации нуждаются два пациента: мать
и плод.
Несмотря на то, что большинство случаев остановки сердца у беременных
происходит в отделениях интенсивной терапии, реанимационные мероприятия редко
оказываются успешными всвязи со сложностями вследствие физиологических изменений,
которые происходят во время беременности.
Правило 2. Необходимо помнить о существовании специфических факторов,
присущих беременности, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении
сердечно-легочной реанимации [37].

Кним относятся:
• анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости
дыхательных путей ивыполнение интубации трахеи;
• ларингеальный отек;
• возрастающее потребление кислорода ибыстрое развитие ацидоза;
• сниженная функциональная остаточная емкость легких, приводящая к быстрой
десатурации;
• высокая вероятность легочной аспирации;
• уменьшение площади грудины и комплайнса системы грудная клетка — легкие,
вследствие гипертрофии молочных желез, повышенного уровня стояния
диафрагмы иколичества внесосудистой воды влегких;
• увеличение реберного угла за счёт беременной матки.

Правило 3. Принять меры к устранению синдрома аорто-кавальной компрессии:
выполнить смещение матки влево и удалить все внешние и внутренние устройства для
мониторинга плода (уровень В) [35, 36, 37].
В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение
сердечно-легочной реанимации у беременных женщин, является компрессия нижней
полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в
положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аорто-
кавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность наружного
массажа сердца.

В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней
полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный
выброс. Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-
легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной
женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30-50% вследствие аорто-кавальной
компрессии [20]. Всвязи сэтим, сердечного выброса при непрямом массаже убеременной
женщины в этой ситуации может не быть вообще! Естественно, что именно эти факты
являются основанием для включения операции кесарева сечения в комплекс
реанимационных мероприятий, проводимых беременной женщине при остановке
сердца.
Правило 4. Принимать решение о кесаревом сечении в такой ситуации трудно!
Найдите для себя ответы на следующие вопросы:
• Прошли ли 3-4 минуты после остановки сердца?
• Есть ли ответ на проводимые уженщины реанимационные мероприятия?
• Были ли реанимационные мероприятия оптимальными и нельзя ли их улучшить?
• Имеется ли состояние, которое можно сразу же купировать (например,
судороги)? Если это так, то выполнение кесарева сечения, может быть, и не
показано.
Правило 5. При зафиксированной остановке сердца убеременной взависимости от
срока гестации:
Мене 20 недель срочное КС можно не проводить, так как маловероятно, что
беременная матка влияет на сердечный выброс.
20-23 недели — срочная гистеротомия для сохранения жизни матери, он ен плода.
Боле 24 недель — срочная гистеротомия для спасения жизни матери иплода.
Акушерская и неонатальная бригады должны немедленно подготовиться к
экстренному кесареву сечению:
• Если втечение 4минут выполнения реанимационных мероприятий нет эффекта,
следует готовиться квыполнению экстренного кесарева сечения.
• Желательно извлечение плода в течение первых 5 минут от начала
реанимационных мероприятий.В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней
полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный
выброс. Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-
легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной
женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30-50% вследствие аорто-кавальной
компрессии [20]. Всвязи сэтим, сердечного выброса при непрямом массаже убеременной
женщины в этой ситуации может не быть вообще! Естественно, что именно эти факты
являются основанием для включения операции кесарева сечения в комплекс
реанимационных мероприятий, проводимых беременной женщине при остановке
сердца.
Правило 4. Принимать решение о кесаревом сечении в такой ситуации трудно!
Найдите для себя ответы на следующие вопросы:
• Прошли ли 3-4 минуты после остановки сердца?
• Есть ли ответ на проводимые уженщины реанимационные мероприятия?
• Были ли реанимационные мероприятия оптимальными и нельзя ли их улучшить?
• Имеется ли состояние, которое можно сразу же купировать (например,
судороги)? Если это так, то выполнение кесарева сечения, может быть, и не
показано.
Правило 5. При зафиксированной остановке сердца убеременной взависимости от
срока гестации:
Мене 20 недель срочное КС можно не проводить, так как маловероятно, что
беременная матка влияет на сердечный выброс.
20-23 недели — срочная гистеротомия для сохранения жизни матери, он ен плода.
Боле 24 недель — срочная гистеротомия для спасения жизни матери иплода.
Акушерская и неонатальная бригады должны немедленно подготовиться к
экстренному кесареву сечению:
• Если втечение 4минут выполнения реанимационных мероприятий нет эффекта,
следует готовиться квыполнению экстренного кесарева сечения.
• Желательно извлечение плода в течение первых 5 минут от начала
реанимационных мероприятий.

Преимущества раннего родоразрешения.

• Купирование аорто-кавальной компрессии, повышение венозного возврата и
сердечного выброса.
• Улучшение вентиляции — повышение функциональной остаточной емкости и
улучшение оксигенации.
• Снижение потребности в кислороде.
• Снижение продукции СОг.
• Повышение выживаемости матери и плода.
Почему показано экстренное родоразрешение?
• Повреждение мозга уматери может начаться уже через 4 6минут.
• Что хорошо для матери, обычно хорошо идля ребенка.
• В течение 5 минут ребенок еще не слишком страдает.
• Со временем закрытый массаж становится все менее эффективным.
• До родоразрешения сердечно-легочная реанимация в большинстве случаев
оказывается совершенно неэффективной [40].
• Значительное количество сообщений о «возвращении матери к жизни» после
родоразрешения [41].
Информационная справка
Обычно подобная ситуация требует начала гистеротомии в первые 4 мин. после
остановки сердца.
При сроке беременности более 03 недель положительные исходы для плода
наблюдаются даже при родоразрешении, которое имеет место более чем через 5 мин.
после остановки сердца.
Ретроспективное когортное исследование показало, что случаи выживаемости
новорожденных имеют место даже при родоразрешении в течение 30 мин после
остановки сердца матери [42]. Описано лишь несколько случаев КС ов время
клинической смерти в рекомендуемый 5-ти минутный промежуток времени. Описаны
случаи успешной реанимации матери при выполненииСК втечение 51 мин после
остановки сердца [43].
• Если срочное СК невозможно выполнить в течение 5 мин. интервала, от
необходимо подготовить все необходимое для родоразрешения по ходу
реанимации (уровень В) [44].

Особенности кесарева сечения на умирающей роженице

• Начинать втечение 4минут, извлечение плода за 5минут.
• Может помочь, даже если выполнено позже.
• Вазопрессоры не увеличивают маточно-плацентарный кровоток после остановки
сердца [19]
• Необходимо всегда иметь экстренный набор для кесарева сечения [46].
• Операцию выполняют в палате, на месте [47, 48].
• Инфекция: без подготовки, без укладывания операционного белья,
использование антибиотиков после кесарева сечения [49].
• Воперационную переводят ПОСЛЕ родоразрешения [50, 51].
• Применяют нижнесрединную лапаротомию.
• Будьте готовы кгипотонии матки имассивному акушерскому кровотечению.
Организационные принципы оказания помощи
• Не перемещайте пациентку [50].
• Скорость: обученные акушеры +набор инструментов для кесарева сечения [52].
• Реанимация новорожденного: персонал иоборудование.
• Гемостаз: ушивание матки, тампонада, введение раствора окситоцина
непосредственно вмиометрий, атония матки вэтой ситуации обычное явление
[53].
Обучение сердечно-легочной реанимации у беременных обязательно для
всех медработников акушерских клиник иродильных отделений [51].
Прогноз
Анафилаксия во время беременности сопряжена с повышенным риском
летальности и гипоксической/ишемической энцефалопатии, как для матери, так и для
плода
Чётких статистических данных по исходам анафилактического шока убеременных
нет. Конфиденциальные расследования материнской смертности икритических состояний
в связи с анафилаксией в Шотландии и Дублине дали соотношение «near mis» и
материнской летальности 56:1 и79:1.

Анафилаксия убеременной является фактором риска неонатальной заболеваемости
исмертности, даже при благоприятном клиническом исходе уматери. Основная причина
— нарушение маточной перфузии и острая гипоксия плода. Гибель плода может произойти
антенатально, интранатально или отсрочено из-за тяжелого гипоксического поражения
головного мозга.

По данным конфиденциального запроса (СЕМАСН; 2007), при
анафилаксии уматери вВеликобритании 54% младенцев были живорожденными, однако
28% этих детей умерли в раннем неонатальном периоде.
Небольшая частота анафилаксии убеременных затрудняет выработку оптимальной
лечебной стратегии и не позволяет подвести доказательную базу под наши рекомендации.
По этой причине текущие протоколы основываются отчасти на описании случаев и
рекомендациях экспертов.
Критерии (индикаторы) качества оказания медицинской помощи
.1 Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества:
• Проведена оценка риска анафилактической (анафилактойдной) реакции.
• Проведение профилактики при отягощенном аллергологическом анамнезе.
• Проведена дифференциальная диагностика анафилактического шока.
•
При анафилактическом шоке применен адреналин.
•
Проведена кислородотерапия и, по показаниям, ИВЛ.
•
Мониторинг АД, ЧСС, Sp02, ЭКГ, рентгенограмма легких
• Соблюдены правила проведения сердечно-легочной реанимации у
беременных женщин (устранение аорто-кавальной компрессии, проведено
родоразрешение).
• Проведена оценка состояния плода.
2. Временные критерии качества:
• Введение адреналина в первые 5 мин после развития клиники
анафилактического шока.
• Немедленное начало инфузионной терапии кристаллоидами.
• Немедленное прекращение введения тригтерного препарата (вызвавшего
аллергическую реакцию).

Родоразрешение при регистрации остановки сердечной деятельности и
неэффективности сердечно-легочной реанимации в течение 5 мин.
3.
Результативные критерии качества:
• Устранение симптомов аллергической реакции.
•
Устранение шока (АД систолическое более 90 мм рт.ст.).
•
Восстановление сердечной деятельности (синусового ритма).
•
Восстановление сознания.
•
Отсутствие признаков бронхоспазма и/или ОРДС.
•
Прекращение ИВЛ

Приложения

Оценка уровня доказательств и их силы проводилась согласно
Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) system — система градации и оценки качества
рекомендаций:

Таблица 3
Алгоритм и дозировки введения препаратов для лечения анафилаксии

Примечание. Эпинефрин (адреналин) является золотым стандартом в лечении
анафилаксии [54]. Тем не менее, болюсное введение адреналина 10-20 мкг, снижает
маточный кровоток на 30-40% [55]

Содержимое укладки для оказания экстренной помощи
при анафилактическом шоке вакушерском стационаре

Список литературы

1. Клинические рекомендации п о профилактике и лечению анафилаксии
Общероссийской Общественной Организации «Федерация анестезиологов и
реаниматологов». http://far.org.ru/recomendation — 2015 r. — 2 .c
2. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов КГ.. Анафилактический шок в акушерстве.
Клинические рекомендации (протокол лечения). — Чита, 2016. — 9 .с
.3 Мусаева Т.С., Заболотских ИБ. . Анафилаксия: от протокола лечения к протоколу
профилактики // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2011. — T.8. — No1. —
c. 48- 55.
4. Hepner D. L., Castells M., Mouton-Faivre C., Dewachter P. Anaphylaxis ni the Clinical
Setting o f Obstetric Anesthesia: A Literature Review/Anesth Analg 2013;117:
1357-13567.
5. Emergency treatment of anaphylactic reactions Guidelines for healthcare providers
Working Group of the Resuscitation Council (UK) January 2008//Annotated with links ot
NICE guidance July 2012 Review Date: 2016.
6. Péer L, Brezis ML, Shalit M. Evaluation of a prospectively administered writen
questionnaire ot reduce the incidence of suspected latex anaphylaxis during elective
cesarean delivery//Int JObstet Anesth 2014; 23:335.
.7 Ogata J, Minami K. Synthetic oxytocin and latex allergy//Br J Anaesth 2007; 98:845-846.
8. Stannard L, Bellis A. Maternal anaphylactic reaction to a general anaesthetic at emergency
caesarean section for fetal bradycardia// BJOG 2001;108:539-540;
9. Schatz M, Dombrowski MP. Anaphylaxis in pregnant and breastfeeding women. Up ot
Date [online]. Last
updated
Feb 10. Available
http://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-in-pregnant-and-breastfeeding-
women?source=see_link
10. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Allergy
to low dose sugammadex//Anaesthesia 2011; 6: 217-219.
1. Godai K, Hasegawa-Moriyama M, Kuniyoshi T. Three cases of suspected sugammadex-
induced hypersensitivity reactions// Br J Anaesth 2012;109:216-218.
12. Khan R, Anastasakis E, Kadir RA. Anaphylactic reaction ot ceftriaxone ni labour. An
emerging complication//] Obstet Gynaecol 2008;28:751-753.
13. Sengupta A, Kohli JK. Antibiotic prophylaxis ni cesarean section causing anaphylaxis and
intrauterine fetal death// J Obstet Gynaecol Res 2008;34:252-254.
14. Lamont RF, Sobel J, Kusanovic JP. Current debate on hte use of antibiotic prophylaxis for
cesarean section// BJOG. 2011;118:193-201.
15. Karri K, Raghavan R, Shahid .J Severe anaphylaxis to volplex, colloid during cesarean
section: a case report and review/ Obstet Gynecol Int 2009;2009:374;91.
16. Senier Ddi, Castel Moutheave C. Deachetr P. Araiphyalxsi ni hte Cnilcial
Anesthesia: A Literature Review// Anesth. Analg.,
2013;117:1357-1367.
17. Woidacki K, Zenclussen AC, Siebenhaar F. Mast cell-mediated and associated disorders in
pregnancy: arisky game with an uncertain outcome? /Front Immunol., 2014;5:231.
18. Vatsgar TT, Ingebrigtsen O, Fjose LO, Wikstrom B, Nilsen JE, Wik .L Cardiac arrest and
resuscitation with an automatic mechanical chest compression device (LUCAS) due to
24  anaphylaxis of a woman receiving caesarean section because of preeclampsia//
Resuscitation 2006;68:155-159.
19. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy
FM, Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest ni special situations: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care// Circulation 2010;122:S8; 29-61.
.02Danriearestniprosanyni reasonestfoeitfonaearanseinteoD
emergency skills training?// BJOG 2010;117:282-287.
21. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia An Updated Report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric
Anesthesia and Perinatology// Anesthesiology 2016; 124: No2:01-31.
2. Draisci G, Nucera E, Pollastrini E, Forte E, Zanfini B, Pinto R, Patriarca G, Schiavino D,
Pietrini D. Anaphylactic reactions during cesarean section/ Int J Obstet Anesth
2007;16:63-67;
23. Shimo T, Nishike S, Masuoka M, Seki S, Tsuchida H. Intraoperative anaphylactic shock
induced by methylergometrine and oxytocin// Masui 2006;55:447-450.
24. Lin MC, Hsieh TK, Liu CA, et al. Anaphylactoid shock induced by oxytocin administration
—acase report// Acta Anaesthesiol Taiwan 2007;45:233-236.
25. Pant D, Vohra VK, Pandey SS, Sood J. Pulseless electrical activity during caesarean
delivery under spinal anaesthesia: a case report of severe anaphylactic reaction to
Syntocinon// Int JObstet Anesth 2009;18:85-88.
26. Mula ZD, Ebrahim MS, Gonzalez JL. Anaphylaxis ni hte obstetric patient: analysis of a
statewide hospital discharge database//Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104: 55-59.
27. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM. Anesthesia-related maternal
mortality ni the United States: 1979-2002// Obstet Gynecol 2011;117:69-74.
28. Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, Johansson SG, Mosbech H, Florvaag E, Harboe T,
Eriksson LI, Dahlgren G, SeemanLodding H, Takala R, Wattwil M, Hirlekar G, Dahlén B,
Guttormsen AB. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management
follow-up of anaphylaxis during anaesthesia//Acta Anaesthesiol Scand
2007;51:655-670.
29. Harper NJ, Dixon T, Dugué P, Edgar DM, Fay A, Gooi HC, Herriot R, Hopkins P, Hunter
JM, Mirakian R, Pumphrey RS, Seneviratne SL, Wals AF, Williams P, Wildsmith JA,
Wood P, Nasser AS, Powell RK, Mirakhur R, Soar .J Working Party of the Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Suspected anaphylactic reactions associated with
anaesthesia// Anaesthesia 2009;64:199-211.
30. Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, Kuklina EV, Leffert LR, Bateman BT. Cardiac arrest during
hospitalization for delivery in the United States, 1998-2011// Anesthesiology. 2014;120:
810-818
31. Zwart J, Richters JM, Ory F, ed Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen .J Severe
maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium ni the Netherlands: a
nationwide populationbased study of 371,000 pregnancies/ BJOG. 2008;115:842-850.
32. Hui D, Morrison LJ, Windrim R, Lausman AY, Hawryluck L, Dorian P, Lapinsky SE,
Halpern SH, Campbel DM, Hawkins P, Wax RS, Carvalho JC, Dainty KN, Maxwel C,
Jeejeebhoy FM. The American Heart Association 2010 guidelines for the management of
25 49. Cohen SE, Andes LC, Carvalho B. Assessment of knowledge regarding cardiopulmonary
resuscitation of pregnant women/Int JObstet Anesth 2008; 17: 20-5.
Sou siation/10.6.N.N.2001-36(6)624635, Buidatinesformatermalandmeonatal
51. Farah R, Stiner E, Zohar Z, Zveibil ,F Eisenman A. Cardiopulmonary resuscitation surprise
drills for assessing, improving and maintaining cardiopulmonary resuscitation skils of
hospital personel// Eur J Emerg Med 2007; 14: 332-336.
52. Arendt K.W. Hughes Lecture. What’s new ni maternal morbidity and mortality?!/
IJOA.2016. V.26. 59-70.
53. Rachke R.A. Advanced cardiac life support of hte pregnancy patient. In: Foley M.R.,
Strong T.H., Garite T.J., eds. Obstetric Intensive Care Manual.
3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011:199-212.
54. Adriaensens I, Vercauteren M, Soetens F, Janssen L, Leysen J, Ebo D. Alergic reactions
during labour analgesia and caesarean section anesthesia// Int J Obstet Anesth 2013;
22:231-242
5. Kroigaard M, Garvey LH, Gilberg L. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on hte
diagnosis, management and folow-up of anaphylaxis during anaesthesia//Acta
Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655-670.